Darmspülung zur Behandlung schwerer C.-difficile-Infektionen

Trotz des Mangels an definitiven Beweisen wird die totale abdominale Kolektomie (TAC) derzeit als chirurgischer Eingriff der Wahl bei schwerkompliziertem CDI empfohlen. Diese Empfehlung basierte auf einer Metaanalyse von Studien, in denen TAC mit einer partiellen Kolektomie oder anderen chirurgischen Eingriffen (z. B. einer explorativen Laparotomie ohne Kolektomie oder Stomabildung) oder ohne chirurgische Eingriffe verglichen wurde, wobei sich kein statistischer Unterschied in der Mortalität ergab. Diese Empfehlung basiert auf den Ergebnissen einer Sensitivitätsanalyse und einem Konsens eines Expertengremiums, das das Potenzial für das Auftreten von Störfaktoren wie TAC im späteren Krankheitsverlauf und bei erkrankten Patienten berücksichtigte, sowie auf erwarteten Patientenwerten, die den Wert definitiv bestimmen würden Dabei handelt es sich um den ersten chirurgischen Eingriff.

Aufgrund der hohen Mortalität einer fulminanten CDI wird ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff empfohlen. Es fehlen jedoch Daten zum optimalen Zeitpunkt für chirurgische Eingriffe. Metaanalysen und Leitlinien empfehlen dringend eine frühzeitige chirurgische Behandlung, definiert als vor der Entwicklung eines Schocks oder dem Bedarf an Vasopressoren, basierend auf Evidenz von sehr geringer Qualität, aber mit dem Potenzial für eine signifikante Mortalitätsreduktion.

Da es sich bei CDI um einen toxinvermittelten Entzündungsprozess der Dickdarmschleimhaut handelt, stellten Neal et al. die Hypothese auf, dass eine chirurgische Umleitung des Stuhlstroms mit einer Schleifenileostomie und einer intraoperativen antegraden Kolonspülung schwere CDI wirksam behandeln kann. Das allgemein als „Pittsburgh-Protokoll“ bezeichnete Schema umfasste eine intraoperative Kolonspülung mit 8 Litern Polyethylenglykol (PEG 3350) nach Bildung einer Ileostomieschleife, gefolgt von antegraden Vancomycin-Spülungen (500 mg in 500 ml Ringer-Laktat dreimal täglich) und IV Metronidazol (500 mg dreimal täglich) für 10 Tage. Die Studie nutzte eine Vorher-Nachher-Methode, die das Versuchsprotokoll mit historischen Kontrollen vergleicht. Zweiundvierzig Patienten wurden über einen Zeitraum von 18 Monaten dem Regime unterzogen. Drei Patienten mussten wegen TAC erneut operiert werden. Die 30-Tage-Mortalität betrug 19 % in der Interventionskohorte, verglichen mit 50 % in der Kontrollgruppe. Bei 79 % der Überlebenden erfolgte innerhalb von 6 Monaten nach der Operation eine Umkehrung des Ileostomas. Einer der potenziellen Vorteile dieses Regimes besteht darin, dass Ärzte aufgrund der geringeren Morbidität im Vergleich zu TAC chirurgische Eingriffe möglicherweise bereits zu einem früheren Zeitpunkt bei der Behandlung von CDI und nicht ausschließlich als letzte Therapie angeboten haben. Trotz der begrenzten Stichprobengröße und der methodischen Mängel dieser Studie wurde dieses Behandlungsschema in einigen Zentren für ausgewählte Fälle übernommen. Eine randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich dieses weniger invasiven chirurgischen Ansatzes mit der totalen abdominalen Kolektomie wurde aufgrund fehlender aussagekräftiger Patientenrekrutierung vorzeitig abgeschlossen (clinicaltrials.gov Kennung NCT01441271).

Angesichts der von Neal et al. vorgeschlagenen positiven Ergebnisse der Stuhlumleitung, der antegraden Lavage und der Vancomycin-Spülung sowie der begrenzten Daten zum Nutzen von intrakolonalem Vancomycin wurde am London Health Sciences Centre (LHSC) eine neuartige Behandlung eingeführt, um eine Spülung des Dickdarms zu erreichen und Vancomycin wird antegrad über eine nasojejunale Ernährungssonde ausgespült, um bei ausgewählten Patienten die Entbindung zu erleichtern. Das Protokoll ermöglicht eine Spülung und intrakolonale Verabreichung von Antibiotika, ähnlich wie das „Pittsburgh-Protokoll“ ohne chirurgische Stuhlumleitung.

Eine kleine vorläufige Kohorte von Patienten, die dieses Protokoll am LHSC absolvieren, wird retrospektiv beurteilt und die Ergebnisse mit denen einer Gruppe verglichen, die sich dem Pittsburgh-Protokoll und einer anfänglichen totalen Kolektomie unterzogen hat. Die Studie wurde vom Western University Research Ethics Board genehmigt (REB-Aktennummer 104944). Die Zwischenanalyse der letzten 24 Monate umfasst 13 Patienten, die sich dem Studienprotokoll unterzogen, 9 Patienten, die sich dem Pittsburgh-Protokoll unterzogen, und 17, die sich einer anfänglichen Kolektomie unterzogen. Trotz erheblicher Einschränkungen der Studienmethodik sind die Ergebnisse ermutigend und weitere Studien sind gerechtfertigt, insbesondere angesichts der erheblichen Mortalität im Zusammenhang mit fulminanter CDI.