Tarmskylning til behandling af svære C. Difficile-infektioner

På trods af mangel på endegyldig evidens anbefales total abdominal kolektomi (TAC) i øjeblikket som den foretrukne kirurgiske intervention i forbindelse med alvorligt kompliceret CDI. Denne anbefaling var baseret på meta-analyse af undersøgelser, der sammenlignede TAC med partiel kolektomi eller anden kirurgi (såsom eksplorativ laparotomi uden kolektomi eller stomidannelse) eller ingen operation, som ikke fandt nogen statistisk mortalitetsforskel. Denne anbefaling er baseret på resultaterne af sensitivitetsanalyse og en ekspertpanelkonsensus, der overvejede potentialet for forvirrende faktorer såsom TAC, der opstår senere i sygdomsforløbet og på syge patienter, og på forventede patientværdier, der ville sætte tempoet op for en endelig værdi. procedure er den indledende operation.

På grund af den høje dødelighed af fulminant CDI anbefales tidlig kirurgisk indgreb. Data vedrørende det optimale tidspunkt for kirurgisk indgreb mangler dog. Metaanalyser og retningslinjer anbefaler kraftigt tidlig kirurgisk behandling, defineret som før udviklingen af ​​shock eller kravet om vasopressorer, baseret på meget lav kvalitetsevidens, men med potentiale for betydelig reduktion af dødeligheden.

På baggrund af, at CDI er en toksinmedieret inflammatorisk proces i tyktarmsslimhinden, antog Neal et al., at kirurgisk afledning af den fækale strøm med en loop-ileostomi og intraoperativ antegrad colonskylning effektivt kan behandle alvorlig CDI. I vid udstrækning omtalt som 'Pittsburgh-protokollen' omfattede kuren kolonskylning med 8 liter polyethylenglycol (PEG 3350) intraoperativt efter dannelse af en loop-ileostomi, efterfulgt af antegrade Vancomycin-skylninger (500 mg i 500cc Ringer's Lactate TID) og IV. Metronidazol (500 mg TID) i 10 dage. Undersøgelsen brugte en før-og-efter-metode, der sammenlignede den eksperimentelle protokol med historiske kontroller. Toogfyrre patienter blev underkastet kuren over 18 måneder. Tre patienter krævede genoperation for TAC. 30-dages dødelighed var 19 % i interventionskohorten sammenlignet med 50 % i kontrollen. 79% af de overlevende gik videre til ileostomitilbageførsel inden for 6 måneder efter operationen. En af de potentielle fordele ved dette regime er, at i betragtning af den reducerede sygelighed sammenlignet med TAC, kan praktiserende læger have tilbudt kirurgisk indgreb tidligere i behandlingen af ​​CDI og ikke udelukkende som en sidste udvej. På trods af den begrænsede stikprøvestørrelse og metodiske mangel ved denne undersøgelse, er denne behandlingsordning blevet vedtaget i nogle centre for udvalgte tilfælde. Et randomiseret kontrolleret forsøg for at sammenligne denne mindre invasive kirurgiske tilgang med total abdominal kolektomi blev lukket for tidligt på grund af manglende meningsfuld patientindskrivning (clinicaltrials.gov identifikator NCT01441271).

I betragtning af de positive resultater af fækal afledning og antegrad udskylning og vancomycinskylning foreslået af Neal et al., kombineret med de begrænsede data vedrørende fordelene ved intracolonisk vancomycin, blev en ny behandling iværksat ved London Health Sciences Centre (LHSC) for at udføre skylning af tyktarmen og vancomycin skyller på en antegrad måde ved hjælp af en nasojejunal ernæringssonde for at lette levering hos udvalgte patienter. Protokollen giver mulighed for udskylning og intracolonisk antibiotikalevering svarende til den, der leveres af 'Pittsburgh-protokollen' uden kirurgisk afføring.

En lille foreløbig kohorte af patienter, der udfylder denne protokol på LHSC, vurderes retrospektivt og sammenligner resultater med en gruppe, der gennemgår Pittsburgh-protokollen og indledende total kolektomi. Undersøgelsen blev godkendt af Western University Research Ethics Board (REB-fil # 104944). Interimanalyse af de seneste 24 måneder omfatter 13 patienter, der gennemgår undersøgelsesprotokollen, 9, der gennemgår Pittsburgh-protokollen, og 17, der gennemgår indledende kolektomi. På trods af betydelige begrænsninger af undersøgelsens metodologi er resultaterne opmuntrende, og yderligere undersøgelse er berettiget, især i betragtning af den betydelige dødelighed, der er forbundet med fulminant CDI.