Lavage intestinal pour le traitement des infections graves à C. Difficile

Malgré l'absence de preuves définitives, la colectomie abdominale totale (TAC) est actuellement recommandée comme intervention chirurgicale de choix dans le cadre d'une ICD sévèrement compliquée. Cette recommandation était basée sur une méta-analyse d'études comparant la TAC à une colectomie partielle ou à une autre intervention chirurgicale (telle qu'une laparotomie exploratoire sans colectomie ou formation de stomie) ou à l'absence d'intervention chirurgicale, qui n'a trouvé aucune différence statistique de mortalité. Cette recommandation est basée sur les résultats d'une analyse de sensibilité et sur le consensus d'un groupe d'experts qui a pris en compte le potentiel de facteurs de confusion tels que la TAC survenant plus tard au cours de la maladie et sur des patients plus malades, et sur les valeurs anticipées des patients qui augmenteraient la valeur sur une base définitive. procédure étant l'intervention chirurgicale initiale.

Compte tenu de la mortalité élevée des ICD fulminantes, une intervention chirurgicale précoce est recommandée. Cependant, les données concernant le moment optimal pour une intervention chirurgicale font défaut. Les méta-analyses et les lignes directrices recommandent fortement une prise en charge chirurgicale précoce, définie comme étant avant le développement d'un choc ou le besoin de vasopresseurs, sur la base de preuves de très faible qualité, mais avec un potentiel de réduction significative de la mortalité.

Sur la base du fait que l'ICD est un processus inflammatoire médié par une toxine de la muqueuse colique, Neal et al ont émis l'hypothèse que le détournement chirurgical du flux fécal avec une iléostomie en boucle et un lavage colique antérograde peropératoire peut traiter efficacement l'ICD sévère. Largement appelé « protocole de Pittsburgh », le régime comprenait un lavage du côlon avec 8 litres de polyéthylène glycol (PEG 3350) en peropératoire après la formation d'une iléostomie en anse, suivi de rinçages à la vancomycine antérograde (500 mg dans 500 cc de Ringer's Lactate TID) et IV Métronidazole (500mg TID) pendant 10 jours. L'étude a utilisé une méthodologie avant-après comparant le protocole expérimental aux contrôles historiques. Quarante-deux patients ont été soumis au régime pendant 18 mois. Trois patients ont nécessité une réintervention pour TAC. La mortalité à 30 jours était de 19 % dans la cohorte d'intervention, contre 50 % dans le groupe témoin. 79% des survivants ont subi une inversion d'iléostomie dans les 6 mois suivant la chirurgie. L'un des avantages potentiels de ce régime est qu'étant donné la morbidité réduite par rapport à la TAC, les praticiens ont peut-être proposé une intervention chirurgicale plus tôt dans la prise en charge de l'ICD et non exclusivement en tant que traitement de dernier recours. Malgré la taille limitée de l'échantillon et les lacunes méthodologiques de cette étude, ce régime de traitement a été adopté dans certains centres pour certains cas. Un essai contrôlé randomisé visant à comparer cette approche chirurgicale moins invasive à la colectomie abdominale totale a été clôturé prématurément en raison du manque de recrutement significatif des patients (clinicaltrials.gov identifiant NCT01441271).

Compte tenu des résultats positifs de la déviation fécale et du lavage antérograde et du rinçage à la vancomycine proposés par Neal et al, combinés aux données limitées concernant les avantages de la vancomycine intracolique, un nouveau traitement a été institué au London Health Sciences Centre (LHSC) pour accomplir le lavage du côlon et des bouffées vasomotrices à la vancomycine de manière antérograde à l'aide d'une sonde d'alimentation nasojéjunale pour faciliter l'accouchement chez certains patients. Le protocole permet un lavage et une administration intracolique d'antibiotiques similaires à ceux fournis par le « protocole de Pittsburgh » sans détournement fécal chirurgical.

Une petite cohorte préliminaire de patients complétant ce protocole au LHSC est en cours d'évaluation rétrospective, comparant les résultats à un groupe subissant le protocole de Pittsburgh et une colectomie totale initiale. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique de la recherche de l'Université Western (dossier CER n° 104944). L'analyse intermédiaire des 24 derniers mois inclut 13 patients subissant le protocole d'étude, 9 subissant le protocole de Pittsburgh et 17 subissant une colectomie initiale. Malgré les limites importantes de la méthodologie de l'étude, les résultats sont encourageants et une étude plus approfondie est justifiée, en particulier compte tenu de la mortalité importante associée à l'ICD fulminante.