Pienet ketamiiniannokset ja leikkauksen jälkeinen toipumisen laatu

Johdanto Tiedetään, että leikkauksen ja kudostulehduksen laukaisemat nosiseptiiviset ärsykkeet voivat aiheuttaa perifeeristä herkistymistä ja primaarista hyperalgesiaa, lisää selkärangan vastetta ärsykkeisiin, olivatpa ne haitallisia tai ei, johtuen wind-up-ilmiöstä ja muista mekanismeista, induktiolla keskusherkistymistä. Lisäksi yleisanestesian aikana yleisesti käytetyt opioidit voivat aktivoida sekä antinosiseptiivisen että pronosiseptiivisen järjestelmän, mikä voi johtaa akuuttiin toleranssiin ja hyperalgesiaan. On näyttöä siitä, että NMDA-reseptorit osallistuvat näiden muutosten kehittymiseen ja että pienet ketamiiniannokset (< 1 mg/kg) voivat hallita leikkauksen jälkeistä kipua sitoutumalla reseptorifensyklidiiniin NMDA-kanavaan ja estämään kanavan aktivaatiota glutamaatti-ei-glutamaattien vaikutuksesta. -kilpailullisesti. Viime aikoina kivunhoidossa on tapahtunut muutos, joka sisältää ei-perinteisten muuttujien, kuten terveyteen liittyvien tyytyväisyyden ja elämänlaadun käsitteisiin liittyvien muuttujien havainnoinnin. Tätä tarkoitusta varten yhä useammat kirjoittajat arvioivat potilaiden mielipiteitä keinona määrittää anestesiasta toipumisen laatu, mikä tarkoittaa kivun voimakkuuden lisäksi myös emotionaaliseen tilaan, mukavuuteen ja fyysiseen riippumattomuuteen liittyviä näkökohtia. . QoR-40-kyselylomake (Quality of recovery-40), validoitu instrumentti tähän tarkoitukseen, mahdollistaa objektiivisen lähestymistavan näihin tekijöihin, jotka voivat vaikuttaa potilaan käsitykseen, ja vertailla erilaisia ​​hoitotapoja. Tämän välineen soveltamisesta ei ole tuoretta tietoa, jotta voitaisiin arvioida pienten ketamiiniannosten antamisen vaikutuksia potilaiden toipumisen laatuun, jolle tehdään täydellinen suonensisäinen anestesia.

Menetelmät Leikkaussaliin saapumisen jälkeen käytetään standardeja American Society of Anesthesiologists (ASA) -monitoreja. Midatsolaamia 0,06 mg/kg ja 1 % lidokaiinia (30 mg) annetaan suonensisäisesti välittömästi venoklyysin jälkeen. Anestesian induktion jälkeen lisätään kapnografinen seuranta ja hermo-lihassalpaus arvioidaan kiihtyvyydellä (TOF Watch). Anestesian induktio ja ylläpito suoritetaan seuraavasti: remifentaniili, aloitusannos 0,5 μg/kg/min, jota seuraa ylläpitoannos 0,3 μg/kg/min. Propofoli, ensimmäinen bolus (2,0 mg/kg), jonka jälkeen infuusio 4-6 mg/kg/h. Jokainen potilas saa rokuroniumia (0,6 mg/kg) ennen henkitorven intubaatiota. Ilmanvaihtoa ohjataan säätämällä virtaustilavuutta ja hengitysnopeutta niin, että vuoroveden lopun hiilidioksidin (CO2) taso pysyy välillä 30–40 mmHg. Jos anestesian syvyys on riittämätön (liikkeet, hikoilu, takykardia, verenpaineen nousu > 10 % pre-induktiota edeltävästä arvosta), propofoli-infuusio- tai sevofluraaninopeutta nostetaan (1 %); jos tämä ei riitä, myös remifentaniilin infuusionopeutta nostetaan (0,1 μg/kg/min). Potilaille, joiden systolinen valtimopaine (SAP) on laskenut yli 30 % tai syke (HR) alle 50 lyöntiä minuutissa, annetaan efedriiniä (10 mg) ja atropiinia (0,5 mg). Induktion jälkeen potilaat saavat yhden kolmesta suonensisäisestä liuoksesta: ketamiini 0,2 mg/kg - laimennettuna suolaliuokseen, kunnes tilavuus on 5 millilitraa (ml) (k2-ryhmä); ketamiinia 0,4 mg/kg laimennettuna suolaliuokseen, kunnes tilavuus on 5 ml (ryhmä k4) tai 5 ml 0,9 % normaalia suolaliuosta (K0-ryhmä). Nesteytys ylläpidetään 0,9 % normaalilla suolaliuoksella 2 ml/kg/h. Kaikille osallistujille annettiin deksametasonia (8 mg) ja ketoprofeenia (100 mg) leikkauksen alussa sekä dimenhydrinaattia (30 mg), dipyronia (1 g) ja morfiinia (0,1 mg/kg) 15 minuuttia ennen toimenpiteen päättymistä. . Atropiinia (0,01 mg/kg) ja neostigmiiniä (0,05 mg/kg) käytettiin saavuttamaan T4/T1>0,9 TOF-monitorissa. Ekstubaatio suoritettiin heräämisen jälkeen. Kun vakaat elintoiminnot ja hengitys varmistettiin, kaikki potilaat siirrettiin postanestesian hoitoyksikköön (PACU). Tiedot, jotka liittyvät kipuun, pahoinvointiin, oksenteluun, huimaukseen tai hallusinaatioihin PACU:ssa, tallennetaan samoin kuin PACU:ssa oleskelun kesto. Kipua arvioidaan 15 minuutin välein käyttämällä numeerista kipuluokitusasteikkoa 0-10, jossa nolla merkitsi ei kipua ja 10 pahinta kuviteltavissa olevaa kipua. Morfiinia (1–2 mg) annetaan suonensisäisesti 10 minuutin välein, jotta kipupistemäärä pysyy alle 4:n (1 mg, kun kipupistemäärä oli < 7 ja 2 mg, kun se oli ≥ 7). PACU:sta kotiutuksen jälkeen (vähimmäisoloaika 60 minuuttia ja Aldrete & Kroulik -indeksi >9) kaikille osallistujille annetaan ketoprofeenia (100 mg) 12 tunnin välein ja dipyronia (30 mg/kg, enintään 1 g) kuuden tunnin välein suonensisäisesti. . Aina kun potilaat katsovat, että heidän kivunlievityksensä oli riittämätön, tramadolia (100 mg) annetaan suonensisäisesti vähintään kahdeksan tunnin välein tarpeen mukaan. Leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua (PONV) hoidetaan dimenhydrinaatilla (30 mg) suonensisäisesti. Kipupisteet, kipulääkkeiden käyttö sekä pahoinvoinnin, oksentelun ja muiden komplikaatioiden esiintyminen sairaalaosaston aikana kirjataan.

QoR40 Leikkauksen jälkeisen toiminnallisen palautumisen laatua arvioidaan QoR40-kyselyllä, joka arvioi viittä palautumisen ulottuvuutta (fyysinen mukavuus - 12 kohdetta; tunnetila - 7 kohdetta; fyysinen itsenäisyys - 5 kohdetta; fysiologinen tuki - 7 kohdetta; ja kipu - 7 kohtaa kohteita). Jokainen esine on arvioitu viiden pisteen Likert-asteikolla: ei koskaan, osan ajasta, yleensä, suurimman osan ajasta ja koko ajan. QoR40:n kokonaispistemäärä vaihtelee 40:stä (huonoin palautumisen laatu) 200:aan (paras palautumisen laatu). Sokea tutkija antaa QoR40:n 24 tuntia leikkauksen jälkeen.