Katonpoisto ja kyretti vs WLE pilonidaaliseen paiseeseen

TAUSTA

Pilonidal sairaus viittaa yleiseen sairauteen, joka vaikuttaa enimmäkseen nuoriin miehiin. Se voi ilmaantua oireettomina kuoppina, akuuttina ja kivuliaina paisemuodostuksena tai kroonisena vuotavana poskionteloina. Kahteen jälkimmäiseen ilmenemismuotoon on monia hoitovaihtoehtoja, mutta yleisesti ottaen akuutin pilonidaalisen paiseen kirurginen hoito voi jakaa kolmeen luokkaan: (1) viilto ja tyhjennys, (2) katon poisto ja kyretointi ja (3) laaja paikallinen leikkaus.

Jotkut kirjoittajat uskovat, että viilto- ja tyhjennysmenetelmä on tehokas menettely. Tämä menetelmä hoitaisi kuitenkin vain akuutin infektion ja aiheuttaisi uudelleenleikkauksen tarpeen varmaa hoitoa varten. Vaihtoehtoinen menetelmä on laaja paikallinen leikkaus, jossa potilaat saavat varmaa terapiaa yksivaiheisessa leikkauksessa, mikä vähentää leikkausten määrää potilasta kohden, potilaan sairaalakäyntejä ja terveydenhuollon kokonaiskustannuksia. Kuitenkin huoli siitä, kuinka kauan hyväksyttävään haavan paranemiseen kuluu laajan paikallisen leikkauksen jälkeen, on vähentänyt sen suosiota joidenkin kirurgien keskuudessa. Akuutin pilonidaalisen paiseen kirurgisesta hoidosta on saatavilla vain vähän näyttöä, mikä on johtanut erimielisyyksiin siitä, mikä on paras vaihtoehto. Eräässä satunnaistetussa tutkimuksessa, johon osallistui 76 potilasta, verrattiin akuutin pilonidaalisen paiseen viiltoa ja tyhjennystä, jota seurasi pilonidaalisen poskiontelon elektiivinen leikkaus ja primaarinen sulkeminen 3 viikon kohdalla verrattuna laajaan paikalliseen leikkaukseen, jossa haava jätettiin avoimeksi toissijaista paranemista varten. 12 kuukauden kohdalla viillolla ja drenaatiolla, jota seurasi elektiivinen leikkausryhmä, pilonidaalisen absessin uusiutuminen oli 14 %, kun taas laajassa paikallisessa leikkausryhmässä toistuminen oli 0 %. Toisessa satunnaistetussa tutkimuksessa, johon osallistui 131 potilasta, verrattiin viiltoa ja vedenpoistoa paiseleikkaukseen (katonpoistoon) akuutin pilonidaalisen paisen hoitoon ja todettiin uusiutumisasteeksi 42 % viillon ja vedenpoiston ryhmässä ja 11 % kyrettiryhmässä. Prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin samankaltaisesti viiltoa ja vedenpoistoa vs. paiseleikkaus (katonpoisto) akuutin pilonidaalisen paisen hoitoon ja raportoitiin kroonisen pilonidaalisen poskiontelon kehittymisen merkittävästi suuremmasta viilto- ja drenaatioryhmässä (76 % vs 24 %, p.

PERUSTELUT NYKYISEEN TUTKIMUKSIIN

Akuutin pilonidaalisen paiseen kirurgisesta hoidosta saatavilla oleva näyttö on rajallinen. Aiemmat tutkimukset ovat johdonmukaisesti osoittaneet, että viilto ja tyhjennys johtavat korkeaan uusiutumisasteeseen, eikä niitä tule pitää ensisijaisena hoitovaihtoehtona akuutin pilonidaalisen paiseen hoidossa. Ei kuitenkaan ole selvää, pitäisikö paiseiden katon purkamista kyreteillä tai laajaa paikallista leikkausta pitää ensisijaisena leikkaustoimenpiteenä akuutissa pilonidaalisessa paiseessa. Ei ole tehty prospektiivista satunnaistettua tutkimusta, jossa verrattaisiin absessin katon poistamista kyrettiin ja laajaan paikalliseen leikkaukseen akuutin pilonidaalisen paiseen yhteydessä. Ihanteellinen kirurginen toimenpide olisi sellainen, joka johtaa alhaisimpaan absessin uusiutumiseen, hoitaa taustalla olevaa pilonidaalista poskionteloa, mikä vähentää uusintaleikkauksen tarvetta, mutta sillä on hyväksyttävä leikkauksen jälkeinen kipu, komplikaatiot ja aika haavan paranemiseen.

Tutkimuskysymys:

Aiheuttaako laaja paikallinen leikkaus verrattuna paiseleikkaukseen (katonpoistoon) kuretaatiolla, vähentää uusiutumistiheyttä ja tarjoaako siksi yksivaiheisen toimenpiteen akuutin pilonidaalisen paiseen ja taustalla olevan kausatiivisen poskiontelon hoitoon? Onko laaja paikallinen leikkaus verrattuna absessien katon poistoon kyuretaasin avulla turvallinen toimenpide komplikaatioiden (verenvuoto, haavatulehdus), leikkauksen jälkeisen kivun ja haavan paranemiseen kuluvan ajan suhteen?

Hypoteesi:

Laaja paikallinen leikkaus akuutin pilonidaalisen paiseen hoitoon johtaa pienempään uusiutumisasteeseen verrattuna paiseiden katon poistamiseen kyretaatiolla. Leikkauksen jälkeinen kipu, komplikaatiot ja haavan täydelliseen paranemiseen kuluva aika eivät eroa merkittävästi kahden hoitoryhmän välillä.

OPINTOJEN TAVOITTEET

Ensisijaiset tavoitteet:

Vertaa terapeuttisia arvoja absessien katonpoistoon kyretaasin kanssa verrattuna laajaan paikalliseen leikkaukseen potilaiden, joilla on akuutti pilonidaalinen paise, kirurgisessa hoidossa. Terapeuttisia arvoja ovat: uusiutumistiheys, leikkauksen jälkeinen kipu, aika haavan täydelliseen paranemiseen, aika töihin palaamiseen tai normaaliin päivittäiseen toimintaan sekä leikkauksen komplikaatiot (verenvuoto ja haavatulehdus).

Toissijaiset tavoitteet:

Arvioida paiseiden katonpoiston käytännöllisyyttä kuretatilla ja laajalla paikallisella leikkauksella akuutista pilonidaalisesta paiseesta kärsivien potilaiden kirurgisessa hoidossa leikkausajan ja teatterin kokonaisajan suhteen.

OPINTUSUUNNITTELU

Tutkimustyyppi: Yhden keskuksen satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus

Opintojen suunnittelu:

Potilaat, joilla on akuutti pilonidaalinen paise, satunnaistetaan kahteen hoitoryhmään. Potilaiden satunnaistamisen tekee päivystävä kirurginen rekisterinpitäjä joko vastaanottoa tai päivystystä varten. Satunnaistusmenetelmänä käytetään identtisiä suljettuja kirjekuoria. Päätutkija (Lalin Navaratne) luo koepakkaukset identtisissä suljetuissa kirjekuorissa. Nämä pakkaukset sisältävät:

1. Potilastietolomake (PIS)
2. 3 kopiota potilaan suostumuslomakkeesta (tutkimukseen)
3. Suostumuslomake toimintoa varten (Suostumuslomake 1)
4. Leikkauskirurgille osoitettu tietolomake, jossa kerrotaan, mihin hoitohaaraan potilas on osoitettu
5. Tiedonkeruulomakkeet demografisille tiedoille, sairaushistorialle, tupakointihistorialle, aiemmille pilonidal-sairaushistorialle, operatiivisille tiedoille ja seurantatiedoille
6. Kirje GP:lle

Suljetut kirjekuoret luodaan 20 kappaleen lohkoina (10 kutakin hoitohaarea kohti), jotta ryhmät pysyvät samankokoisina tutkimuksen aikana. Kun 20 kirjekuorta on luotu ja sinetöity (allekirjoitettu valkoinen etiketti), toinen tutkija, joka ei ole osallistunut pakkausten luomiseen, sekoittaa ne ja sijoitetaan turvalliseen paikkaan (lukittu arkistokaappi kirurgisen arviointiyksikön sisällä). Kun potilas on lähetetty päivystykseen, hänet nähdään kirurgisen arviointiyksikön osastolla ja hänet kutsutaan mukaan tutkimukseen, jos mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit ovat täyttyneet. Potilaalle annetaan potilastietolehti (PIS), ja hänellä on riittävästi aikaa lukea se. Kun potilas on lukenut PIS:n ja hänellä on ollut mahdollisuus esittää kysymyksiä, hänet otetaan tarvittaessa mukaan tutkimukseen. Kirurgi ottaa koepakkauksen "kasan päälle" suojatussa arkistokaappissa, joka jakaa potilaan satunnaisesti toiseen kahdesta hoitohaareesta. Kaksi hoitovartta ovat: (1) katon poisto ja kyretti ja (2) leveä paikallinen leikkaus. Kirurgi täyttää kaikki tiedonkeruuvaatimukset tässä vaiheessa ja kaikki asiakirjat jäävät kirjekuoreen ja niitä seurataan potilaiden muistiinpanojen kanssa.

Tämän tutkimuksen kaksi haaraa suoritetaan leikkaussalissa potilaan ollessa yleisanestesiassa. Kunkin hoitohaaran kirurginen tekniikka on kuvattu alla:

1. Paiseiden katon poisto ja kyretti. Potilas asetetaan sivuasentoon niin, että pakarat levitetään erilleen teipillä. Pakarahalkio ajellaan ennen ihon puhdistusta ja esikäsittelyä. Karan muotoinen (elliptinen) leikkaus tehdään paisemuodostuksen lateraaliselle puolelle leikkausveitsellä pysyen poissa keskilinjasta. Kun mätä on tyhjennetty tämän lateraalisen viillon läpi, haavaontelo tiivistetään ja pestään pois vetyperoksidilla. Haavan koon mittaa leikkauskirurgi, joka kirjaa haavan enimmäispituuden ja leveyden. Kun hemostaasi (kaiken verenvuodon loppuminen) on saavutettu, haava pakataan Kaltostat-nauhalla ja haava sidotaan sinisellä sideharsolla ja mefix-teipillä. Siksi haava jätetään auki.
2. Laaja paikallinen leikkaus. Potilaat asetetaan makuuasentoon niin, että pakarat levitetään erilleen teipillä. Pakarahalkio ajellaan ennen ihon puhdistusta ja esikäsittelyä. Laimennettua metyleenisinistä ruiskutetaan kaikkiin näkyviin kuoppiin, ja ihon ja alla olevan ihonalaisen kudoksen leveä karan muotoinen (elliptinen) keskiviivaleikkaus häntäluun (pre-sakraaliseen) faskiaan asti, mukaan lukien kaikki poskiontelot, tehdään sähkökautisaatiolla. Näyte lähetetään histologiaan rutiinikirurgisen käytännön mukaisesti. Haava pestään vetyperoksidilla. Haavan koon mittaa leikkauskirurgi, joka kirjaa haavan enimmäispituuden ja leveyden. Kun hemostaasi (kaiken verenvuodon loppuminen) on saavutettu, haava pakataan Kaltostat-nauhalla ja haava sidotaan sinisellä sideharsolla ja mefix-teipillä. Siksi haava jätetään auki.

Potilaille ei rutiininomaisesti määrätä antibiootteja leikkauksen jälkeen. Kaikilla potilailla haava tiivistetään ensimmäisen 24 tunnin ajan leikkauksen jälkeen. Potilaat, jotka kuuluvat vedenpoisto- ja curettage-ryhmään, eivät yleensä tarvitse lisäpakkausta. Samana leikkauspäivänä kotiutuneiden potilaiden pakkaus poistetaan ja haava tarkistetaan paikkakunnalla. Potilaiden, jotka ovat sairaalassa yön yli leikkauksen jälkeen, pakkaus poistetaan ja haava tarkistetaan sairaalassa ennen kotiuttamista. Laajaan paikalliseen leikkausryhmään kuuluvien potilaiden pakkaaminen saattaa olla tarpeen ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän jälkeen ja pakkaamista jatketaan, kunnes sitä ei enää tarvita. Näiden potilaiden pukeutumismuutoksia tapahtuu yhteisössä.

Kaikkia potilaita neuvotaan puhdistamaan haavat suihkussa vähintään kerran päivässä, ja heitä seurataan viikoittain erityisellä haavaklinikalla, kunnes haavat ovat parantuneet. Paranemisen jälkeen heitä seurataan puhelinklinikalla 6 ja sitten 12 kuukauden iässä. Haavaklinikalle tullessa kerätään tietoja paiseen uusiutumisesta, haavan paranemiseen kuluneesta ajasta, päivien määrästä, jonka jälkeen potilas voi palata töihin (tai milloin hän palasi normaaliin päivittäiseen toimintaan), kipupisteistä, haavan koosta ja mahdollisista haavainfektion merkeistä. . Jatkoseuranta pääpoliklinikalla valvoo paiseen uusiutumista. Potilaan suostumuksella haavasta voidaan ottaa tunnistamattomia valokuvia leikkauksen aikana ja sitä seuraavasta paranemisprosessista seurantajakson aikana.

Jokainen tutkimukseen otettu potilas voi toistaa akuutin paiseen yhden vuoden seurantajakson aikana. Jos potilas kuuluu katonpoisto- ja kyurettiryhmään, hänelle tarjotaan laaja paikallinen leikkaus vaihtoehtona leikkaushoitona. Jos potilas kuuluu laajaan paikalliseen leikkausryhmään, hänelle tarjotaan lisää drenaatiota ja kyretaatia tai laajaa paikallista leikkausta sen mukaan, mikä hoitavan kirurgin mielestä on paras leikkausvaihtoehto kyseiselle potilaalle. Analyysi olisi tarkoitus hoitaa. Tutkimusjakson aikana uudelleen leikattua potilasta ei tarvitsisi seurata viikoittaisessa haavaklinikalla tiedonkeruua varten (aika parantumiseen, aika työhön paluuseen, kipupisteet, haavan koko jne.). Näitä potilaita seurattaisiin poliklinikalla osaston vakiotoimintamenettelyjen mukaisesti.