Destechado y Curetaje vs WLE para Absceso Pilonidal

ANTECEDENTES

La enfermedad pilonidal se refiere a una enfermedad común que afecta principalmente a hombres jóvenes. Puede presentarse como fosas asintomáticas, formación de abscesos agudos y dolorosos o senos nasales con secreción crónica. Existen muchas opciones de tratamiento para las dos últimas manifestaciones pero, en términos generales, el tratamiento quirúrgico del absceso pilonidal agudo puede clasificarse en tres categorías: (1) incisión y drenaje, (2) destechado y curetaje y (3) escisión local amplia.

Algunos autores creen que el método de incisión y drenaje es un procedimiento efectivo. Sin embargo, este método trataría sólo la infección aguda y produciría la necesidad de una nueva operación para una terapia definitiva. El método alternativo es la escisión local amplia en la que los pacientes reciben un tratamiento definitivo en una operación de una sola etapa, lo que reduce el número de operaciones por paciente, las visitas del paciente al hospital y el costo general para el servicio de salud. Sin embargo, las preocupaciones sobre el período de tiempo necesario para obtener una cicatrización aceptable de la herida después de una escisión local amplia ha disminuido su popularidad entre algunos cirujanos. Hay pruebas limitadas disponibles para el tratamiento quirúrgico del absceso pilonidal agudo, lo que ha dado lugar a desacuerdos sobre cuál es la mejor opción. Un estudio aleatorizado de 76 pacientes comparó la incisión y el drenaje del absceso pilonidal agudo seguido de una escisión electiva del seno pilonidal y cierre primario a las 3 semanas versus una escisión local amplia con la herida abierta para cicatrización secundaria. A los 12 meses, el grupo de incisión y drenaje seguido de escisión electiva tuvo un 14 % de recurrencia del absceso pilonidal, mientras que el grupo de escisión local amplia tuvo un 0 % de recurrencia. Otro estudio aleatorizado de 131 pacientes comparó la incisión y el drenaje con la escisión del absceso (desmontaje del techo) con curetaje para el absceso pilonidal agudo y encontró tasas de recurrencia del 42 % en el grupo de incisión y drenaje frente al 11 % en el grupo de curetaje. De manera similar, un estudio prospectivo aleatorizado comparó la incisión y el drenaje versus la escisión del absceso (eliminación del techo) con curetaje para el absceso pilonidal agudo e informó una tasa significativamente mayor de desarrollo de un seno pilonidal crónico en el grupo de incisión y drenaje (76 % frente a 24 %, p

FUNDAMENTO DEL ESTUDIO ACTUAL

La evidencia disponible para el tratamiento quirúrgico del absceso pilonidal agudo es limitada. Estudios previos han demostrado consistentemente que la incisión y el drenaje dan como resultado altas tasas de recurrencia y no deben considerarse como la opción de tratamiento de primera línea para el manejo del absceso pilonidal agudo. Sin embargo, no está claro si el destechado del absceso con curetaje o la escisión local amplia debe considerarse como el procedimiento quirúrgico de elección en el absceso pilonidal agudo. No ha habido un estudio prospectivo aleatorizado que compare el destechado de abscesos con el legrado y la escisión local amplia para el absceso pilonidal agudo. El procedimiento quirúrgico ideal sería uno que resulte en la tasa más baja de recurrencia del absceso, trate el seno pilonidal subyacente, reduciendo así la necesidad de una nueva operación, pero tenga un dolor postoperatorio aceptable, complicaciones y tiempo para completar la cicatrización de la herida.

Pregunta de investigación:

¿La escisión local amplia en comparación con la escisión del absceso (destechado) con curetaje da como resultado tasas de recurrencia reducidas y, por lo tanto, proporciona un procedimiento de una sola etapa para el tratamiento del absceso pilonidal agudo y el seno causante subyacente? ¿Es la escisión local amplia en comparación con el destechado de abscesos con curetaje un procedimiento seguro en términos de complicaciones (sangrado, infección de la herida), dolor posoperatorio y tiempo para completar la cicatrización de la herida?

Hipótesis:

La escisión local amplia para el manejo del absceso pilonidal agudo da como resultado tasas de recurrencia más bajas en comparación con el destechado del absceso con curetaje. El dolor postoperatorio, las complicaciones y el tiempo para completar la cicatrización de la herida no serán significativamente diferentes entre los dos grupos de tratamiento.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Objetivos principales:

Comparar los valores terapéuticos del destechado de abscesos con curetaje versus escisión local amplia en el tratamiento quirúrgico de pacientes con absceso pilonidal agudo. Los valores terapéuticos incluyen: tasa de recurrencia, dolor posoperatorio, tiempo para completar la cicatrización de la herida, tiempo para volver al trabajo o a las actividades diarias normales y complicaciones de la cirugía (sangrado e infección de la herida).

Objetivos secundarios:

Evaluar la practicidad del destechado de abscesos con curetaje y escisión local amplia en el tratamiento quirúrgico de pacientes con absceso pilonidal agudo en términos de tiempo operatorio y tiempo total en el quirófano.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Tipo de estudio: ensayo clínico controlado aleatorizado de centro único

Diseño del estudio:

Los pacientes con absceso pilonidal agudo se distribuirán aleatoriamente en 2 grupos de tratamiento. La aleatorización de los pacientes la realizará el registrador quirúrgico de guardia, ya sea de admisiones o de urgencias. El método de aleatorización será mediante sobres cerrados idénticos. La investigadora principal (Lalin Navaratne) creará paquetes de prueba dentro de sobres cerrados idénticos. Estos paquetes contendrán:

1. Hoja de información del paciente (PIS)
2. 3 copias del formulario de consentimiento del paciente (para el estudio)
3. Un formulario de consentimiento para la operación (Formulario de consentimiento 1)
4. Hoja de información para el cirujano operador que describe a qué brazo de tratamiento se ha asignado al paciente
5. La(s) hoja(s) de recolección de datos para datos demográficos, historial médico, historial de tabaquismo, historial previo de enfermedad pilonidal, datos operativos y datos de seguimiento
6. Carta al médico de cabecera

Los sobres sellados se crearán en bloques de 20 (10 para cada brazo de tratamiento) para mantener los grupos de tamaño similar durante el estudio. Una vez que se hayan creado y sellado los 20 sobres (con una etiqueta blanca firmada), otro investigador que no haya participado en la creación de los paquetes los barajará y los colocará en un lugar seguro (archivador cerrado con llave dentro de la unidad de evaluación quirúrgica). Cuando un paciente ha sido derivado a la unidad de cirugía de emergencia, será visto en la unidad de evaluación quirúrgica y se le invitará a unirse al estudio si se han cumplido los criterios de inclusión y exclusión. El paciente recibirá la Hoja de información del paciente (PIS) y tendrá tiempo suficiente para leerla. Una vez que el paciente haya leído el PIS y haya tenido la oportunidad de hacer cualquier pregunta, se lo inscribirá en el estudio, si corresponde. El cirujano tomará el paquete de prueba 'en la parte superior de la pila' dentro del archivador seguro que asignará aleatoriamente al paciente a uno de los dos brazos de tratamiento. Los dos brazos de tratamiento son: (1) destechado y curetaje y (2) escisión local amplia. El cirujano completará todos los requisitos de recopilación de datos en esta etapa y toda la documentación permanecerá en el sobre y se rastreará con las notas del paciente.

Los dos brazos de este ensayo se realizarán en el quirófano con el paciente bajo anestesia general. La técnica quirúrgica para cada brazo de tratamiento se detalla a continuación:

1. Destechamiento y curetaje de abscesos. El paciente se colocará en posición lateral con las nalgas separadas con cinta adhesiva. Se rasurará la hendidura de los glúteos previo a la limpieza y preparación de la piel. Se realizará una escisión en forma de huso (elíptica) en la cara lateral de la formación del absceso con un bisturí alejado de la línea media. Una vez que se haya drenado el pus a través de esta incisión lateral, la cavidad de la herida se raspará y se lavará con peróxido de hidrógeno. El tamaño de la herida será medido por el cirujano operador, quien registrará la longitud y el ancho máximos de la herida. Una vez que se logre la hemostasia (el cese de cualquier sangrado), la herida se tapará con cinta Kaltostat y la herida se vendará con gasa azul y cinta mefix. Por lo tanto, la herida se deja abierta.
2. Escisión local amplia. Los pacientes se colocarán en posición prona con las nalgas separadas usando cinta adhesiva. Se rasurará la hendidura de los glúteos previo a la limpieza y preparación de la piel. Se inyectará azul de metileno diluido en todas las fosas visibles y se realizará con electrocauterio una escisión ancha en la línea media en forma de huso (elíptica) de la piel y el tejido subcutáneo subyacente hasta la fascia coccígea (presacra), incluidos todos los senos paranasales. La muestra se enviará para histología según la práctica quirúrgica habitual. La herida se lavará con peróxido de hidrógeno. El tamaño de la herida será medido por el cirujano operador, quien registrará la longitud y el ancho máximos de la herida. Una vez que se logre la hemostasia (el cese de cualquier sangrado), la herida se tapará con cinta Kaltostat y la herida se vendará con gasa azul y cinta mefix. Por lo tanto, la herida se deja abierta.

A los pacientes no se les prescribirá rutinariamente ningún antibiótico después de la operación. Todos los pacientes tendrán vendaje de heridas durante las primeras 24 horas después de la operación. Para los pacientes dentro del grupo de drenaje y curetaje, por lo general no se requiere empaque adicional. A los pacientes dados de alta el mismo día de la cirugía se les quitará el vendaje y se revisará la herida en la comunidad. A los pacientes que pasan la noche en el hospital después de la cirugía se les quitará el vendaje y se revisará la herida en el hospital antes del alta. Para los pacientes dentro del grupo de escisión local amplia, es posible que se requiera taponamiento después del primer día postoperatorio y se continúa con el taponamiento hasta que ya no esté indicado. Los cambios de vendaje para estos pacientes se realizarán en la comunidad.

Se recomendará a todos los pacientes que limpien las heridas en la ducha al menos una vez al día y se les hará un seguimiento en una clínica especializada en heridas semanalmente hasta que las heridas se hayan curado. Después de la curación, serán seguidos en una clínica telefónica a los 6 y luego a los 12 meses. Cuando asista a la clínica de heridas, se recopilarán datos sobre la recurrencia del absceso, el tiempo de curación de la herida, la cantidad de días hasta que el paciente pueda volver al trabajo (o cuándo reanudó sus actividades diarias normales), las puntuaciones del dolor, el tamaño de la herida y cualquier signo de infección de la herida. . El seguimiento posterior en el departamento ambulatorio principal controlará la recurrencia del absceso. Con el consentimiento del paciente, se pueden tomar fotografías no identificables de la herida durante la operación y el proceso de curación posterior durante el período de seguimiento.

Cualquier paciente inscrito en el estudio puede volver a presentar una recurrencia de absceso agudo dentro del período de seguimiento de un año. Si el paciente pertenece al grupo de destechado y curetaje, se le ofrecería una escisión local amplia como manejo quirúrgico de elección. Si el paciente pertenece al grupo de escisión local amplia, se le ofrecerá más drenaje y curetaje o escisión local amplia en función de lo que el cirujano tratante considere que es la mejor opción quirúrgica para ese paciente en particular. El análisis sería por intención de tratar. Cualquier paciente reoperado durante el período de estudio no necesitaría un seguimiento en la clínica de heridas semanal para fines de recopilación de datos (tiempo de curación, tiempo de regreso al trabajo, puntajes de dolor, tamaño de la herida, etc.). Estos pacientes serían seguidos en la clínica ambulatoria según los procedimientos operativos estándar del departamento.