Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

Klopidogreelin genominen lähestymistapa Karibian latinalaisamerikkalaisille

torstai 25. toukokuuta 2023 päivittänyt: Jorge Duconge, University of Puerto Rico

Tarkkuuslääketieteen paradigman ottaminen käyttöön Puerto Ricossa: Esi-isien monimuotoisuuden hyödyntäminen klopidogreelivasteen ennustajien tunnistamiseksi Karibian latinalaisamerikkalaisilla

Clopidogrel on reseptilääke, jota käytetään minimoimaan veritulppien muodostumista potilailla, joilla on sydän- ja verisuonitauti, erityisesti niillä, joille tehdään sydänkatetrointi ja aivohalvaus. Huomattava määrä lääketieteellistä näyttöä on osoittanut, että potilaat, joilla on aivohalvaus tai sydänsairauksia, voivat hyötyä tästä lääkkeestä. Tällaisissa odotettavissa olevissa hyödyissä on kuitenkin havaittu merkittävää vaihtelua klopidogreelia saaneiden henkilöiden keskuudessa, sillä joillakin potilailla ei ole hyötyä komplikaatioiden ja haitallisten kardiovaskulaaristen tapahtumien vähenemisestä. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet merkittävän yhteyden potilaan geenien tiettyjen varianttien (esim. CYP2C19) ja klopidogreelin huonon vasteen ja siten merkittävien haitallisten kardiovaskulaaristen tapahtumien välillä. Muiden geenien vaihtelun ja muiden tekijöiden, kuten verihiutaleiden aktivaation, painon, diabetes mellituksen (korkeaa verensokeria aiheuttava sairaus), muiden lääkkeiden samanaikaisen käytön ja tupakoinnin on myös ehdotettu liittyvän samoihin haittavaikutuksiin. Tässä tutkimuksessa tutkijat haluaisivat määrittää mahdollisen yhteyden näiden geenien ja lääkitysvasteen välillä klopidogreeliä saaneiden Karibian latinalaisamerikkalaisten sydän- ja verisuonipotilaiden välillä. Muissa populaatioissa tiedetään, että potilailla, joilla on tiettyjä geneettisiä muunnelmia, on heikommat tai suurentuneet vasteet tälle lääkkeelle verrattuna henkilöihin, jotka ottavat saman annoksen ja joilla ei ole geneettisiä muunnelmia. Kuitenkin on edelleen olemassa perustavanlaatuinen aukko sen ymmärtämisessä, selittääkö Karibian latinalaisamerikkalaisten genominen monimuotoisuus kliinisissä tuloksissa havaitun suuren yksilöiden välisen vaihtelun klopidogreelilla annettavan ennaltaehkäisevän kaksoisverihiutaleiden vastaisen hoidon (DAPT) välillä.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Tila

Aktiivinen, ei rekrytointi

Ehdot

Interventio / Hoito

Yksityiskohtainen kuvaus

Huolimatta merkittävästä työstä sydän- ja verisuonisairauksien farmakogenomiikassa viimeisen vuosikymmenen aikana, keskeinen aukko on edelleen sen ymmärtämisessä, selittääkö Karibian latinalaisamerikkalaisten genominen monimuotoisuus kliinisissä tuloksissa suurta yksilöiden välistä vaihtelua klopidogreelilla annettavan ennaltaehkäisevän kaksoisverihiutaleiden vastaisen hoidon (DAPT) välillä. Karibian latinalaisamerikkalaiset kärsivät suhteettoman paljon sydän-aineenvaihduntahäiriöistä, mutta heillä on rajallinen odotus hyödyn olemassa olevista genomipohjaisista algoritmeista. Tutkijat keskittyvät klopidogreeliin kehittääkseen kiireellisesti tarvittavia genomilähtöisiä reseptiohjeita tälle populaatiolle. Tätä tarkoitusta varten tutkijat ottavat käyttöön hoitoalgoritmin, joka ohjaa DAPT:tä Karibian latinalaisamerikkalaisille, ja luovat arkiston genomi-DNA:ista ja täysin selostetuista kliinisistä ja genomista tietokokonaisuuksista karibian latinalaisamerikkalaisilta, joilla on sydän- ja verisuonisairauksia. Tässä ehdotuksessa käytetään myös uutta lähestymistapaa lisäainekomponentin lopulliseen arvioimiseen, ja se on myös erittäin käytännöllinen kliinisen päätöksenteon tukityökalun (CDS) kehittämisessä. Tutkijat testaavat seuraavan hypoteesin: On tuntemattomia geneettisiä muunnelmia, jotka vaikuttavat ainutlaatuisesti klopidogreelivasteeseen Karibian latinalaisamerikkalaisilla siinä määrin, että kehitetty CDS-työkalu, joka sisältää henkilökohtaiset etnospesifiset genotyypit ja ex vivo -farmakodynamiikka (PD) -testauksen, auttaa mahdollistamaan tarkemman suosituksia verihiutaleiden vastaisen hoidon lääketieteellisten tulosten optimoimiseksi tässä populaatiossa. Tämän hypoteesin testaamiseksi työskentelemme seuraavalla tavoitteella: Toteuttaa hoitoalgoritmi, joka perustuu ex vivo PD- ja geneettisten testien tuloksiin, ohjaamaan DAPT:tä Karibian latinalaisamerikkalaisille.

Tämä kliininen tutkimus suoritetaan 2–3 vuoden ajan 250:llä aiemmin hoitamattomalla sydän- ja verisuonipotilaalla, joita hoidetaan DAPT:llä tromboembolisten tapahtumien sekundaariseen ehkäisyyn (eli sitä verrataan toiseen 250 klopidogreelilla hoidetun potilaan joukkoon vastaavasta ei-samanaikaisesta standardista). hoitokohortti). Tämän tutkimuksen odotetaan edistävän tarkkuuslääketieteen (PM) paradigman omaksumista latinalaisamerikkalaisten potilaiden hyödyksi. Latinolaisten rikkaampi geneettinen varianssi vaikuttaa todennäköisesti merkittävästi vaihteluun lääkehoitoihin, mikä jää huomiotta homogeenisten populaatioiden perinteisissä tutkimuksissa. Tämä korjattava valvonta on erittäin huolestuttavaa, koska se pyrkii pahentamaan Yhdysvaltojen latinalaisamerikkalaisten jo kokemaa eroa terveydenhuollossa. Hispanilaiset on suurelta osin jätetty Precision Medicine -aloitteiden ulkopuolelle, mikä lisää dramaattisesti eroja uusien farmakogenomiikan löydösten hyödyn siirtämisessä tälle lääketieteellisesti alipalveltulle väestölle, mikä pahentaa nykyistä eriarvoisuutta terveydenhuoltopalveluissa. Näin ollen ehdotettu tutkimus laajentaa nykyistä ymmärrystä klopidogreelin farmakogenomiikasta. Tietojen lisääminen vähemmistöväestöjen farmakogenetiikan alitutkitulla alueella tuottaa tuloksia, jotka soveltuvat DAPT:n personoimiseen laajemmassa populaatiossa, kun se väistämättä siirtyy kohti heterogeenisyyden lisäämistä sekoittuneiden genomien kautta.

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Todellinen)

150

Vaihe

  • Varhainen vaihe 1

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskelupaikat

  • Puerto Rico
      • Carolina, Puerto Rico, 00984
        • University Hospital at Carolina
      • San Juan, Puerto Rico, 00926
        • Cardiovascular Hospital of Puerto Rico and the Caribbean

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

21 vuotta ja vanhemmat (Aikuinen, Vanhempi Aikuinen)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Ei

Kuvaus

Sisällyttämiskriteerit:

  • Puerto Ricossa asuvat karibialaiset latinalaisamerikkalaiset (puertoricalaiset, dominikaanit tai kuubalaiset), joiden vanhemmat ovat myös espanjalaista alkuperää
  • Molemmat sukupuolet (miehet/naiset)
  • Ikä ≥21
  • Klopidogreelin saaminen terapeuttisiin käyttöaiheisiin.
  • Ei kliinisesti aktiivisia maksapoikkeavuuksia
  • Kyky ymmärtää tutkimuksen vaatimukset
  • Kyky noudattaa tutkimusmenetelmiä ja protokollia
  • Naispotilas voi osallistua tutkimukseen, jos hän on hedelmällisessä iässä eikä ole raskaana tai imetä tai ei ole hedelmällisessä iässä

Poissulkemiskriteerit:

  • Muut kuin latinalaisamerikkalaiset potilaat (potilaat ilmoittavat itse rodun/etnisyyden)
  • Tällä hetkellä mukana toisessa aktiivisessa tutkimusprotokollassa osallistuvissa laitoksissa
  • BUN >30
  • Kreatiniini > 2,0 mg/dl
  • Verihiutalemäärä <100 000/mm3
  • Nenägastrinen tai enteraalinen ruokinta
  • Akuutti sairaus (esim. sepsis, infektio, anemia)
  • HIV/AIDS, hepatiitti B -potilaat
  • Alkoholismi ja huumeiden väärinkäyttö
  • Potilaat, joilla on kognitiivisia ja mielenterveysongelmia
  • Sirppisolupotilaat
  • Aktiivinen pahanlaatuisuus
  • Potilaat, jotka ottavat toista verihiutaleiden torjuntaa

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: Perustiede
  • Jako: Ei satunnaistettu
  • Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
  • Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
Kokeellinen: HTPR/LOF

Interventio: Genotyypitys (CYP2C19-määritys) ja P2RY12-testaus hoitopäätöksen tekemiseksi.

Sekä korkean hoidonaikaisen verihiutaleiden reaktiivisuuden (HTPR) että CYP2C19-funktion menettämisen (LOF) alleelit:

Vaihtoehtoista hoitoa joko prasugreelilla tai tikagrelorilla (kunkin aineen erityisten vasta-aiheiden ja varotoimien mukaisesti) suositellaan voimakkaasti HPR/LOF-potilaille seuraavien 5–7 päivän aikana. DAPT:n muutokset ovat kliinikon harkinnan mukaan. Hoitostrategioita ja kliinisiä tuloksia arvioidaan 6 kuukauden ajan.
Geneettinen: CYP2C19 testi
Potilaat luokitellaan 4 ryhmään CYP2C19:n geneettisen testin tulosten sekä verihiutaleiden jäännösreaktiivisuustestin (P2RY12-määritys = PRU-yksiköt) perusteella ja DAPT-hoitovaihtoehtoja suositellaan sen mukaisesti (eli kliinisen päätöksenteon tuen (CDS) kautta. ) työkalu, joka perustuu farmakogeneettiseen algoritmiin ja PRU-tulokseen).
Diagnostinen testi: P2RY12-määritys
Potilaat luokitellaan 4 ryhmään CYP2C19:n geneettisen testin tulosten sekä verihiutaleiden jäännösreaktiivisuustestin (P2RY12-määritys = PRU-yksiköt) perusteella ja DAPT-hoitovaihtoehtoja suositellaan sen mukaisesti (eli kliinisen päätöksenteon tuen (CDS) kautta. ) työkalu, joka perustuu farmakogeneettiseen algoritmiin ja PRU-tulokseen).
Kokeellinen: HTPR/no-LOF

Interventio: Genotyypitys (CYP2C19-määritys) ja P2RY12-testaus hoitopäätöksen tekemiseksi.

HTPR:n läsnäolo, mutta CYP2C19 LOF-alleelia ei löytynyt:

Vaihtoehtoista hoitoa tulee harkita HTPR/no-LOF-potilaille seuraavien 5-7 päivän aikana. DAPT:n muutokset ovat kliinikon harkinnan mukaan. Hoitostrategioita ja kliinisiä tuloksia arvioidaan 6 kuukauden ajan.
Geneettinen: CYP2C19 testi
Potilaat luokitellaan 4 ryhmään CYP2C19:n geneettisen testin tulosten sekä verihiutaleiden jäännösreaktiivisuustestin (P2RY12-määritys = PRU-yksiköt) perusteella ja DAPT-hoitovaihtoehtoja suositellaan sen mukaisesti (eli kliinisen päätöksenteon tuen (CDS) kautta. ) työkalu, joka perustuu farmakogeneettiseen algoritmiin ja PRU-tulokseen).
Diagnostinen testi: P2RY12-määritys
Potilaat luokitellaan 4 ryhmään CYP2C19:n geneettisen testin tulosten sekä verihiutaleiden jäännösreaktiivisuustestin (P2RY12-määritys = PRU-yksiköt) perusteella ja DAPT-hoitovaihtoehtoja suositellaan sen mukaisesti (eli kliinisen päätöksenteon tuen (CDS) kautta. ) työkalu, joka perustuu farmakogeneettiseen algoritmiin ja PRU-tulokseen).
Kokeellinen: ei-HTPR/LOF

Interventio: Genotyypitys (CYP2C19-määritys) ja P2RY12-testaus hoitopäätöksen tekemiseksi.

CYP2C19 LOF-alleelin läsnäolo, mutta ei HTPR:ää:

Vaihtoehtoista hoitoa tulee harkita ei-HTPR/LOF-potilaille seuraavien 5-7 päivän aikana. DAPT:n muutokset ovat kliinikon harkinnan mukaan. Hoitostrategioita ja kliinisiä tuloksia arvioidaan 6 kuukauden ajan.
Geneettinen: CYP2C19 testi
Potilaat luokitellaan 4 ryhmään CYP2C19:n geneettisen testin tulosten sekä verihiutaleiden jäännösreaktiivisuustestin (P2RY12-määritys = PRU-yksiköt) perusteella ja DAPT-hoitovaihtoehtoja suositellaan sen mukaisesti (eli kliinisen päätöksenteon tuen (CDS) kautta. ) työkalu, joka perustuu farmakogeneettiseen algoritmiin ja PRU-tulokseen).
Diagnostinen testi: P2RY12-määritys
Potilaat luokitellaan 4 ryhmään CYP2C19:n geneettisen testin tulosten sekä verihiutaleiden jäännösreaktiivisuustestin (P2RY12-määritys = PRU-yksiköt) perusteella ja DAPT-hoitovaihtoehtoja suositellaan sen mukaisesti (eli kliinisen päätöksenteon tuen (CDS) kautta. ) työkalu, joka perustuu farmakogeneettiseen algoritmiin ja PRU-tulokseen).
Kokeellinen: Ei-HTPR/No-LOF

Interventio: Genotyypitys (CYP2C19-määritys) ja P2RY12-testaus hoitopäätöksen tekemiseksi.

Sekä HTPR- että CYP2C19 LOF-alleelien puuttuminen:

Klopidogreelin säilyttäminen ei-HPR/No-LOF-potilaille. DAPT:n muutokset ovat kliinikon harkinnan mukaan. Hoitostrategioita ja kliinisiä tuloksia arvioidaan 6 kuukauden ajan.
Geneettinen: CYP2C19 testi
Potilaat luokitellaan 4 ryhmään CYP2C19:n geneettisen testin tulosten sekä verihiutaleiden jäännösreaktiivisuustestin (P2RY12-määritys = PRU-yksiköt) perusteella ja DAPT-hoitovaihtoehtoja suositellaan sen mukaisesti (eli kliinisen päätöksenteon tuen (CDS) kautta. ) työkalu, joka perustuu farmakogeneettiseen algoritmiin ja PRU-tulokseen).
Diagnostinen testi: P2RY12-määritys
Potilaat luokitellaan 4 ryhmään CYP2C19:n geneettisen testin tulosten sekä verihiutaleiden jäännösreaktiivisuustestin (P2RY12-määritys = PRU-yksiköt) perusteella ja DAPT-hoitovaihtoehtoja suositellaan sen mukaisesti (eli kliinisen päätöksenteon tuen (CDS) kautta. ) työkalu, joka perustuu farmakogeneettiseen algoritmiin ja PRU-tulokseen).

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Merkittävien kardiovaskulaaristen tapahtumien (MACE) väheneminen
Aikaikkuna: kuusi kuukautta toimenpiteen jälkeen
MACE-vähennykset ovat yhdistelmä kaikista syistä johtuvasta kuolemasta, MI:stä (yleisen määritelmän mukaan), aivohalvauksesta tai sepelvaltimon revaskularisaatiosta.
kuusi kuukautta toimenpiteen jälkeen

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
potilaiden määrä, jotka kuolevat hoitoon liittyvään kardiovaskulaariseen (CV)
Aikaikkuna: kuusi kuukautta toimenpiteen jälkeen
kuolema akuutista sydäninfarkista, äkillinen sydänkuolema, sydämen vajaatoiminnan aiheuttama kuolema, aivohalvaus, CV-toimenpiteet, sydän- ja verisuoniverenvuoto ja muut CV-syyt.
kuusi kuukautta toimenpiteen jälkeen
potilaiden määrä, joilla on hoitoon liittyvä stenttitromboosi
Aikaikkuna: kuusi kuukautta toimenpiteen jälkeen
Academic Research Consortiumin (ARC) ehdottama selvä tai vahvistettu stenttitromboosi: eli oireet, jotka viittaavat akuuttiin sepelvaltimon oireyhtymään, ja angiografinen tai patologinen vahvistus stenttitromboosista.
kuusi kuukautta toimenpiteen jälkeen
Verenvuoto
Aikaikkuna: kuusi kuukautta toimenpiteen jälkeen
Bleeding Academic Research Consortium (BARC) -kriteerien mukaisesti
kuusi kuukautta toimenpiteen jälkeen

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Sponsori

University of Puerto Rico

Yhteistyökumppanit

National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD)
Icahn School of Medicine at Mount Sinai

Tutkijat

  • Päätutkija: Jorge Duconge, PhD, University of Puerto Rico

Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä

Tutkimusta koskevien tietojen syöttämisestä vastaava henkilö toimittaa nämä julkaisut vapaaehtoisesti. Nämä voivat koskea mitä tahansa tutkimukseen liittyvää.

Yleiset julkaisut

Hyödyllisiä linkkejä

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (Todellinen)

Tiistai 1. syyskuuta 2020

Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)

Sunnuntai 30. huhtikuuta 2023

Opintojen valmistuminen (Arvioitu)

Lauantai 30. joulukuuta 2023

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Lauantai 20. tammikuuta 2018

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Keskiviikko 31. tammikuuta 2018

Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)

Torstai 1. helmikuuta 2018

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)

Tiistai 30. toukokuuta 2023

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Torstai 25. toukokuuta 2023

Viimeksi vahvistettu

Maanantai 1. toukokuuta 2023

Lisää tietoa

Tähän tutkimukseen liittyvät termit

Avainsanat

Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja

Muut tutkimustunnusnumerot

  • A4070417
  • 2U54MD007600-31 (Yhdysvaltain NIH-apuraha/sopimus)

Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)

Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?

JOO

IPD-suunnitelman kuvaus

Tutkijat aikovat toimittaa vapaaehtoisesti genotyyppi- ja fenotyyppitietoja tästä tutkimuksesta, koska on odotettavissa, että tällaista dataa voi olla tulevaisuudessa käytettäväksi muissa tutkimusprojekteissa (eli laajoissa tutkimustarkoituksiin). Tutkijat jakavat täysin de-identifioidut yksilötason genotyyppitiedot, jotka on saatu sellaisten koehenkilöiden DNA:sta, jotka ovat allekirjoittaneet tietoisen suostumuksen asianomaisessa Institutional Review Boardissa (IRB). (http://grants.nih.gov/grants/gwas/gwas_ptc.pdf).

IPD-jaon aikakehys

Tutkijat suunnittelevat tutkimustietojen toimittamista dbGaP-tietovarastoon kolmen ensimmäisen kuukauden kuluessa keräämisen valmistumisesta. Myöhemmin NIH:n odotetaan julkaisevan valvotun pääsyn ihmisen genomitiedot tästä tutkimuksesta viimeistään kuuden kuukauden kuluttua siitä, kun tiedot on toimitettu dbGaP-tietovarastoon ja puhdistettu, tai ensimmäisen julkaisun hyväksymishetkellä sen mukaan, kumpi tapahtuu ensin, ilman rajoituksia. julkaisuista tai muusta tutkimustulosten levittämisestä.

IPD-jaon käyttöoikeuskriteerit

Kuten ohjeissa todetaan, tiedot asetetaan saataville Genotype and Phenotype (dbGaP) -tietokannassa http://www.ncbi.nlm.nih.gov/gap valvotun pääsyn kautta. Vastaavasti dbGaP-tietovaraston valvotun pääsyn tiedot asetetaan saataville toissijaista tutkimusta varten vasta sen jälkeen, kun tutkijat ovat saaneet asianmukaisen luvan käyttää pyydettyjä tietoja ehdotetuissa projekteissaan.

IPD-jakamista tukeva tietotyyppi

  • STUDY_PROTOCOL

Tutkimustiedot/asiakirjat

  1. Yksittäisen osallistujan tietojoukko
    Tietokommentit: Aineisto ja kuvaavat tilastot asiaankuuluvista kliinisistä ja demografisista tiedoista sekä yksittäisistä genotyypeistä useissa ehdokasgeeneissä ja geneettisesti päätellyt esi-isämittaukset klopidogreelin farmakogenomista tutkimukseen Karibian latinalaisamerikkalaisilla.

Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta

Joo

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta

Ei

Yhdysvalloissa valmistettu ja sieltä viety tuote

Joo

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Kliiniset tutkimukset Sydäninfarkti

Kliiniset tutkimukset CYP2C19 testi

Hae vastaavia kokeiluja

Sponsorit ja yhteistyökumppanit

Sairaudet

Huumeiden interventiot

CROs by country

CROs in Malta

Ehdot

Harvinaiset sairaudet

Huumeiden interventiot

Ravintolisät

Sponsori / yhteistyökumppanit

Sijainnit

3
Tilaa