Postoperatiivisen deliriumin ilmaantuvuus syöpäpotilailla laparoskooppisen leikkauksen jälkeen Trendelenburg-asennossa

Potilaat jaetaan peräkkäin kahteen ryhmään. Peräkkäistä jakoa käytetään iän hallitsemiseksi mahdollisena hämmentävänä tekijänä kiinnostuksen kohteena olevan lopputuloksen kannalta.

Näitä potilaita seurataan leikkauksensisäisesti elektrokardiogrammilla (EKG), noninvasiivisella paineella, pulssioksimetrialla, kapnografialla, BIS:llä, neuromuskulaarisen salpaajan (TOF) monitorilla, ruokatorven lämpötilalla ja Trendelenburgin kulmalla.

Mitatut hetket ovat potilaan pääsy leikkaussaliin, anestesiaa edeltävän lääkityksen jälkeen, anestesian esiinduktio, anestesia-induktion jälkeen, kirurgisen viillon jälkeen, pneumoperitoneum-infuusion jälkeen, Trendelenburg-asennon jälkeen, 15 minuutin välein toimenpiteen loppuun asti ja sen jälkeen ekstubaatio.

Kaikki potilaat saavat morfiinia 50 mikrogrammaa selkärangan kautta. Kaikki potilaat saavat suonensisäistä preanestesialääkitystä midatsolaamia 0,03 mg/kg mukavuuden vuoksi spinaalipuudutuksen aikana ja 500 ml kristalloidiliuosta ennen salpausta, johon liittyy 4 ml/kg/tunti kristalloidiliuosta plus tilavuus kliinisistä parametreistä riippuen.

Subaraknoidaalinen salpaus suoritetaan istuma-asennossa, antisepsis/aseptis alkoholipitoisella klooriheksidiinillä, L3/L4-tilan sijainti, neulanpunktio whitacre 27 G:llä, 0,5 ml:n barbotointi ja 5-7 sekuntia kestävä injektio.

Selkärangan morfiini suoritetaan samalla anestesiatekniikalla, joka on kuvattu subarachnoid blokkissa.

Suoritetaan yleisanestesia, jossa esihapetus 8 litraa/minuutti 5 minuutin ajan + fentanyyli 3 mcg/kg + propofoli 2 mg/kg + rokuroniumi 0,6 mg/kg. Potilaita ventiloidaan hapen ja ilman seoksella 40 % hapen sisäänhengitetyn fraktion läpi ja pidetään uloshengitetty hiilidioksidipitoisuus välillä 35-45 mmHg. Anestesiaa ylläpidetään remifentaniililla (ng/ml) Minton farmakokineettisen mallin (BBraun-infuusioruisku - Perfusor® Space -malli) ja desfluraanilla (Fe%) kautta.

Hypnoosia ohjataan pitämällä BIS välillä 40–60 ja remifentaniilin annosta säädetään elintoimintojen mukaan.

Potilaille, joilla on keskisuuri valtimopaine ja arvot alle 60 mmHg, hoidetaan vasopressoreita sydämen sykkeen mukaan. Jos syke on yli 60 lyöntiä minuutissa (bpm), käytetään metaraminolia 0,5 mg ja 5 mg efedriiniä, jos syke on alle 60 lyöntiä minuutissa.

Molemmissa ryhmissä potilaat pidetään lämpimänä lämpöpeitolla ja ruokatorven lämpötila mitataan (40 cm etuhampaista).

Kirurgisen toimenpiteen jälkeen hermo-lihassalpaus estetään suggamadexilla TOF:n kautta tapahtuvan hermo-lihassalpauksen seurannan mukaan.

• Syvä blokkaus (vähintään 1-2 vastetta PTC:ssä, mutta ennen T2:n ilmaantumista eli toista vastetta TOF:lle): 4 mg / kg.
• Keskivaikea salpaus (T2:n alkamisen jälkeen): 2mg/kg.
• 16 mg/kg suositellaan, jos kliininen tila vaatii nopeaa palautumista (noin 3 minuuttia) rokuroniumin kerta-annoksen 1,2 mg/kg jälkeen.

5 minuutin ekstuboinnin jälkeen elintärkeät merkit (verenpaine, syke, saturaatio) kerätään ja potilaasta arvioidaan deliriumin esiintyminen. Dipyrone 2 grammaa ja parekoksibi 40 mg suoritetaan ilman vasta-aiheita leikkauksen jälkeiseen analgesiaan.

Tämän jälkeen potilaat ohjataan nukutushuoneeseen, jossa heitä seurataan edelleen EKG:llä, noninvasiivisella paineella ja pulssioksimetreillä. Heidän kivunsa arvioidaan myös numeerisella estimaattiasteikolla (NRS) (0 = ei kipua, enintään 10 = maksimikipu), saapuessaan ja 30 minuutin välein huoneeseen poistumishetkeen asti. Niille, joilla on kipua, jonka NRS on suurempi kuin 4 PACU:ssa, hoidetaan morfiinilla 1 mg 10 minuutin välein. Pahoinvointia/oksentelua sairastaville annetaan 50 mg alitsapridia.

Potilaiden deliriumin esiintyminen arvioidaan CAM:n (Confusion Assemption Method) avulla yhdessä Richmond Agitation Sedation Scale (RAS) -asteikon kanssa.

CAM on yksinkertainen seulontamenetelmä, joka perustuu seuraaviin neljään kysymykseen, ja kriteerit 1 ja 2 sekä 3 tai 4 ovat olemassa:

1. Akuutti puhkeaminen: Onko näyttöä akuutista muutoksesta potilaan taustalla olevassa mielentilassa?
2. Huomiohäiriö: Onko potilaalla ollut vaikeuksia keskittyä huomioonsa, esimerkiksi hän oli helposti hajamielinen tai hänen on ollut vaikeuksia seurata sanottua?
3. Epäorganisoitunut ajattelu: Oliko potilaan ajattelu epäjärjestynyt tai epäjohdonmukainen, hajanainen tai epäolennainen muunnos, epäselvä tai epälooginen ideavirta tai arvaamaton aiheen vaihto?
4. Tajunnan tason muutokset: Onko potilaalla tajunnan taso muuttunut, kuten letargiaa, pyörryttävää tai koomaan? RASS kehitettiin tietoisuuden ja kiihtyneisyyden tason kuvaamiseksi. Hyperaktiivisen deliriumin merkit määritellään pisteinä, jotka vaihtelevat välillä +1 (ahdistunut potilas), +2 (usein koordinoimattomat tahattomat liikkeet, ventilaatiota vastaan), +3 (aggressiivinen) - +4 (erittäin aggressiivinen). Hypoaktiivisen deliriumin merkit määritellään RASS-arvoiksi, jotka vaihtelevat -5 (potilas ei reagoi), - 4 (ei vastausta äänen ääneen), -3 (liikkeet tai silmän avautuminen äänen ääneen), -2 (herää hetkeksi), - 1 (ei täysin hereillä) arvoon 0 (potilas rauhallinen tai unelias).

Tämän arvioinnin suorittavat aiemmin koulutetut sairaanhoitajat saapuessaan PACU:hun 30 minuutin välein, kunnes hänet kotiutetaan anestesian jälkeisestä toipumishuoneesta ja 24 tuntia potilaan sairaalasta kotiuttamisen jälkeen. Tapauksissa, joissa potilaalla on jatkuva deliriumjakso yli tunnin ajan, psykiatrin arviota pyydetään seurantaa ja hoitoa varten.