Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

Sitafloksasiinia sisältävät hoito-ohjelmat tuberkuloosin hoidon lyhentämiseksi

torstai 7. heinäkuuta 2022 päivittänyt: Zhang Ying, First Affiliated Hospital of Zhejiang University

Satunnaistettu kontrolloitu ei-alempiarvoisuustutkimus tuberkuloosihoidon lyhentämiseksi sitafloksasiinia sisältävillä hoito-ohjelmilla

Tämä tutkimus on kliininen tutkimus, jonka tarkoituksena on määrittää, ovatko sitafloksasiinia sisältävät kolmen kuukauden hoito-ohjelmat yhtä tehokkaita kuin tavanomaiset kuuden kuukauden hoito-ohjelmat ja neljän kuukauden rifapentiini- ja moksifloksasiinihoito (rifampiinin korvaaminen rifapentiinilla ja etambutolin korvaaminen moksifloksasiinilla) keuhkotuberkuloosista. Tavallinen kuuden kuukauden hoito-ohjelma on kaksi kuukautta isoniatsidia, rifampiinia, etambutolia ja pyratsiiniamidia, jota seuraa neljä kuukautta isoniatsidia ja rifampiinia. Neljän kuukauden hoito koostuu kahdesta kuukaudesta isoniatsidista, rifapentiinistä, moksifloksasiinista ja pyratsiiniamidista, jota seuraa kaksi kuukautta isoniatsidirifapentiiniä ja moksifloksasiinia. Uudet kolmen kuukauden tuberkuloosin hoito-ohjelmat ovat kuusi viikkoa isoniatsidia, rifapentiiniä, sitafloksasiinia ja pyratsiiniamidia, joita seuraa seitsemän viikkoa isoniatsidia, rifapentiiniä ja sitafloksasiinia tai 13 viikkoa isoniatsidia, rifapentiiniä, sitafloksasiinia ja pyratsiiniamidia. Ensisijainen tutkimuskysymys on arvioida 3 kuukauden sitafloksasiinia sisältävän hoito-ohjelman tehoa ja turvallisuutta ja selvittää, voiko se lyhentää lääkkeille herkän keuhkotuberkuloosin hoitoa samalla, kun saavutetaan hoidon onnistuminen nykyisten 6 kuukauden ja 4 kuukauden aikana. kuukauden hoito-ohjelmat. Sitafloksasiinin turvallisuus ja sivuvaikutukset kliinisen tutkimuksen osallistujille arvioidaan myös. Paranemisnopeudet, hoidon onnistuminen, uusiutuminen ja paraneminen (paraneminen ilman uusiutumista) määritetään alaryhmäanalyysiä varten kuuden kuukauden vakiohoitoryhmässä, neljän kuukauden hoito-ryhmässä ja kahdessa kolmen kuukauden hoito-ryhmässä.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Yksityiskohtainen kuvaus

  1. Tuberkuloosivapaa eloonjääminen 13 viikon kuluttua tutkimushoidon osoittamisesta kolmen kuukauden hoito-ryhmän 1 ja 2, neljän kuukauden hoito-ryhmän ja kuuden kuukauden vakiohoidon osallistujien kesken. Potilaat ovat AFB-yskösnäytenegatiivisia tai viljelynegatiivisia M. tuberculosis -bakteerin suhteen, suoritetaan kaksi määritystä (jokaista testiä erottaa vähintään seitsemän päivää), mikä eliminoi M. tuberculosis -kuorman keuhkoinfektiosta.
  2. Henkilöt, joilla on positiiviset viljelytulokset M. tuberculosis -bakteerin tai ysköksen osalta (spoligotyyppiset isolaatit, jotka on geneettisesti tunnistettu M. tuberculosisiksi).
  3. Ennen tutkimusta kerättyihin tietoihin sisältyi kirjallinen tietoinen suostumus; potilaat, joiden kelpoisuus on arvioitu; pituus ja paino; tuberkuloosin kliiniset oireet; lisähoito; lääkkeen haittavaikutus; veren ja virtsan rutiini; maksan ja munuaisten toiminta; haponkestävä värjäys; yksittäinen M. tuberculosis -kanta, joka on eristetty yhdestä tuberkuloosipotilaasta; GeneXpert MTB/RIF; rintakehän CT-skannaukset
  4. Tuberkuloosin kliiniset oireet: yskä, yskän eritys, verenvuoto, rintakipu, kuume, hengenahdistus, heikkous.
  5. Kaikkien potilaiden tulee tarkistaa Xpert MTB/RIF -määritys toisella viikolla.
  6. Hoidon aikana tuberkuloosin kliiniset oireet ja ruumiinpainot kestävät viikoittain; veri- ja virtsarutiini viikoilla 1,2,4,8,13; Yskösnäytteet ja viljely tehtiin rutiininomaisesti viikoilla 1, 2, 4, 8, 13 ja kuukausilla 6 ja 12. Tuberkuloosin sairausvapaa eloonjääminen kuuden tai kahdentoista kuukauden kuluttua tutkimushoidon määräyksestä toissijaisena tulosmittana.
  7. Tuberkuloosipotilaat tunnistettiin bakteriologisella vahvistuksella (säkeilypositiivinen ja/tai viljelypositiivinen).
  8. Keuhkotuberkuloosipotilaat osoittivat tuberkuloosin ilmenemistä rintakehän TT-kuvauksissa tai röntgenkuvauksessa.
  9. Hoidon haittatapahtumat: neurologiset sairaudet, verisuonten sairaudet; verenkiertoelimistön sairaudet; hengityselinten sairaudet; ruoansulatuskanavan sairaudet; keuhkojen ulkopuolinen tuberkuloosi; diabetes; nivelkipu; mielenterveyshäiriöt; hemoptysis ja pneumotoraksi; keuhkoveritulppa; ihottuma.
  10. Osallistujan, jolla on positiivinen yskösviljelmä M. tuberculosis -viljelmän suhteen viikolla 13 tai sen jälkeen, hoito: Toinen yskösnäyte kerättiin seuraavana päivänä toista viljelmää varten. Jos M. tuberculosis eristetään viljelmässä, yhdelle isolaatille tulee tehdä lääkeherkkyystesti. Potilaat arvioivat oireet ja rintakehän CT-kuvat uudelleen; yskös tutkittiin kolmena rinnakkaisena ja toistettiin validointia varten. Nämä potilaat voivat aloittaa normaalin kuuden kuukauden hoito-ohjelman uudelleen milloin tahansa.
  11. Potilaita seurataan viikon kuluttua hoidon päättymisestä ja 6, 12, 18 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä. Potilaita seurataan säännöllisesti yskösnäytetesteillä tai kuvantamistutkimuksilla. Tutkimushenkilöstön kanssa suositellaan potilaita, joilla on positiivinen TB-oireen seulonta tai epäiltyjä tuberkuloosipotilaita kuvantamistestien perusteella.

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Odotettu)

620

Vaihe

  • Vaihe 3

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

18 vuotta - 70 vuotta (AIKUINEN, OLDER_ADULT)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Ei

Sukupuolet, jotka voivat opiskella

Kaikki

Kuvaus

Sisällyttämiskriteerit:

  1. Ikä 18-70 vuotta.
  2. Ainakin yksi yskösnäyte on positiivinen haponkestävälle basilleille tai positiiviset yskösviljelmätulokset sivelymikroskoopilla (lajin tunnistaminen M. tuberculosisiksi) tai vähintään yksi yskösnäyte, joka on positiivinen M. tuberculosisille Xpert MTB/RIF -testillä.
  3. Fenotyyppiset lääkeherkkyystestit osoittavat, että potilaan isolaatti on herkkä rifampiinille, isoniatsidille, pyratsiiniamidille, etambutolille, rifapentiinille, moksifloksasiinille ja sitafloksasiinille.
  4. Potilaalla on kirjallinen tietoinen suostumus.

Poissulkemiskriteerit:

  1. Keuhkojen ulkopuolinen tai levinnyt tuberkuloosi.
  2. HIV-positiiviset, steroidiriippuvaiset ja steroidihoitoa saavat henkilöt.
  3. Autoimmuunisairaudet, vaikea maksan tai munuaisten vajaatoiminta, psykoosit, hematologiset pahanlaatuiset kasvaimet, syöpä, diabeteshenkilöt.
  4. Tunnettu allergia yhdelle tai useammalle tutkimuslääkkeelle.
  5. Naiset, jotka ovat tällä hetkellä raskaana tai imettävät.
  6. Potilaat, jotka ovat saaneet mitä tahansa tutkimuslääkettä viimeisen kolmen kuukauden aikana.
  7. Potilaat kieltäytyivät lääkityshoidosta
  8. Mycobacterium tuberculosis / ei-tuberkuloottinen mycobacterium -yhteisinfektio.
  9. Tutkijan arvion mukaan muut sairaudet, jotka eivät ole henkilön edun mukaisia ​​osallistua.

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: HOITO
  • Jako: SATUNNAISTUNA
  • Inventiomalli: RINNAKKAISET
  • Naamiointi: EI MITÄÄN

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
KOKEELLISTA: Kolmen kuukauden Rifapentine & Isoniazid & Pyratsinamid & Sitafloxacin -hoito-ohjelma
Kolmetoista viikkoa päivittäinen hoito rifapentiinillä, isoniatsidilla, pyratsiiniamidilla ja sitafloksasiinilla.
Interventioryhmässämme sitafloksasiini korvaa etambutolin, 200mg/d
Pyratsinamidi on ensilinjan antimikrobinen aine lääkkeille herkkää tuberkuloosia vastaan ​​WHO:n ohjeiden mukaan, 2000mg (20-30mg/kg/d)
Interventioryhmässämme rifapentiini korvaa rifampiinin, 600 mg/d
Isoniatsidi on ensilinjan antimikrobinen aine lääkkeille herkkää tuberkuloosia vastaan ​​WHO:n ohjeiden mukaan, 300mg (4-6mg/kg/d)
KOKEELLISTA: Kolmen kuukauden rifapentiiniä, isoniatsidia ja pyratsinamidia, sitafloksasiinia ja SMZ/TMP:tä sisältävä hoito-ohjelma
Kuusi viikkoa päivittäistä hoitoa rifapentiinillä, isoniatsidilla, pyratsiiniamidilla ja sitafloksasiinilla, minkä jälkeen seitsemän viikkoa päivittäinen hoito rifapentiinillä, isoniatsidilla, SMZ/TMP:llä ja sitafloksasiinilla.
Interventioryhmässämme sitafloksasiini korvaa etambutolin, 200mg/d
Pyratsinamidi on ensilinjan antimikrobinen aine lääkkeille herkkää tuberkuloosia vastaan ​​WHO:n ohjeiden mukaan, 2000mg (20-30mg/kg/d)
Interventioryhmässämme rifapentiini korvaa rifampiinin, 600 mg/d
Isoniatsidi on ensilinjan antimikrobinen aine lääkkeille herkkää tuberkuloosia vastaan ​​WHO:n ohjeiden mukaan, 300mg (4-6mg/kg/d)
Kolmen kuukauden Rifapentine&Isoniazid&Pyratsinamide&Sitafloxacin&SMZ/TMP:tä sisältävässä hoito-ohjelmassamme kuuden viikon päivittäinen hoito rifapentiinillä, isoniatsidilla, pyratsiiniamidilla ja sitafloksasiinilla, jonka jälkeen seitsemän viikkoa päivittäinen hoito rifapentiinillä, isoniatsidilla, SMZm/oxa,cin, SMZm/ox,cin kg/d, TMP 16 mg/kg/d
ACTIVE_COMPARATOR: Kuuden kuukauden standardi Rifampin & Isoniazid & Pyratsinamid & Etambutoli sisältävä hoito-ohjelma
Kahdeksan viikkoa päivittäinen hoito rifampiinilla, isoniatsidilla, pyratsiiniamidilla ja etambutolilla, jota seuraa 18 viikkoa päivittäinen hoito rifampiinilla ja isoniatsidilla.
Pyratsinamidi on ensilinjan antimikrobinen aine lääkkeille herkkää tuberkuloosia vastaan ​​WHO:n ohjeiden mukaan, 2000mg (20-30mg/kg/d)
Isoniatsidi on ensilinjan antimikrobinen aine lääkkeille herkkää tuberkuloosia vastaan ​​WHO:n ohjeiden mukaan, 300mg (4-6mg/kg/d)
Rifampiini on ensilinjan antimikrobinen lääke lääkkeille herkkää tuberkuloosia vastaan ​​WHO:n ohjeissa, Rifampin 600mg (8-12mg/kg/d)
Etambutoli on ensilinjan antimikrobinen aine lääkkeille herkkää tuberkuloosia vastaan ​​WHO:n ohjeiden mukaan, 1200mg (15-25mg/kg/d)
ACTIVE_COMPARATOR: Neljän kuukauden Rifapentine&Isoniazid&Pyratsinamide&Moxifloxacin sisältävä hoito-ohjelma
Kahdeksan viikkoa päivittäinen hoito rifapentiinillä, isoniatsidilla, pyratsiiniamidilla ja moksifloksasiinilla, jota seuraa yhdeksän viikkoa päivittäinen hoito rifapentiinillä, isoniatsidilla ja moksifloksasiinilla.
Interventioryhmässämme rifapentiini korvaa rifampiinin, 600 mg/d
Isoniatsidi on ensilinjan antimikrobinen aine lääkkeille herkkää tuberkuloosia vastaan ​​WHO:n ohjeiden mukaan, 300mg (4-6mg/kg/d)
Etambutoli on ensilinjan antimikrobinen aine lääkkeille herkkää tuberkuloosia vastaan ​​WHO:n ohjeiden mukaan, 1200mg (15-25mg/kg/d)
Moksifloksasiini on neljännen sukupolven fluorokinoloni, jolla on voimakas vaikutus M. tuberculosis -bakteeria vastaan ​​in vitro ja in vivo, 400mg (7,5-10mg/kg/d)

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
TB:n taudista vapaa selviytyminen hoitojakson päätyttyä.
Aikaikkuna: Viikko 13 kolmen kuukauden Rifapentiini&Isoniatsid&Pyratsinamid&Sitafloksasiinia sisältävässä hoito-ohjelmassa ja kolmen kuukauden Rifapentiini&Isoniatsid&Pyratsinamid&Sitafloxacin&SMZ/TMP:tä sisältävässä hoito-ohjelmassa
Sitafloksasiinia sisältävän hoito-ohjelman tehokkuuden arvioiminen sen määrittämiseksi, voisiko moksifloksasiinin korvaaminen Sitafloxacinilla lyhentää hoidon kestoa 6 kuukaudesta 3 kuukauteen (13 viikkoon) lääkeaineille herkässä keuhkotuberkuloosissa. Patogeenien havaitseminen (mukaan lukien yskösnäyte ja yskösviljelmä) tulee suorittaa viikolla 13 kolmen kuukauden hoito-ryhmässä, viikolla 17 neljän kuukauden hoito-ryhmässä ja viikolla 26 normaalin kuuden kuukauden hoito-ohjelman ryhmässä.
Viikko 13 kolmen kuukauden Rifapentiini&Isoniatsid&Pyratsinamid&Sitafloksasiinia sisältävässä hoito-ohjelmassa ja kolmen kuukauden Rifapentiini&Isoniatsid&Pyratsinamid&Sitafloxacin&SMZ/TMP:tä sisältävässä hoito-ohjelmassa
TB:n taudista vapaa selviytyminen hoitojakson päätyttyä.
Aikaikkuna: Viikko 17 neljän kuukauden Rifapentine&Isoniazid&Pyratsinamide&Moxifloxacin -hoito-ohjelmassa
Sitafloksasiinia sisältävän hoito-ohjelman tehokkuuden arvioiminen sen määrittämiseksi, voisiko moksifloksasiinin korvaaminen Sitafloxacinilla lyhentää hoidon kestoa 6 kuukaudesta 3 kuukauteen (13 viikkoon) lääkeaineille herkässä keuhkotuberkuloosissa. Patogeenien havaitseminen (mukaan lukien yskösnäyte ja yskösviljelmä) tulee suorittaa viikolla 13 kolmen kuukauden hoito-ryhmässä, viikolla 17 neljän kuukauden hoito-ryhmässä ja viikolla 26 normaalin kuuden kuukauden hoito-ohjelman ryhmässä.
Viikko 17 neljän kuukauden Rifapentine&Isoniazid&Pyratsinamide&Moxifloxacin -hoito-ohjelmassa
TB:n taudista vapaa selviytyminen hoitojakson päätyttyä.
Aikaikkuna: Viikko 26 kuuden kuukauden normaalissa Rifampin&Isoniazid&Pyratsinamid&Ethambutolia sisältävässä hoito-ohjelmassa
Sitafloksasiinia sisältävän hoito-ohjelman tehokkuuden arvioiminen sen määrittämiseksi, voisiko moksifloksasiinin korvaaminen Sitafloxacinilla lyhentää hoidon kestoa 6 kuukaudesta 3 kuukauteen (13 viikkoon) lääkeaineille herkässä keuhkotuberkuloosissa. Patogeenien havaitseminen (mukaan lukien yskösnäyte ja yskösviljelmä) tulee suorittaa viikolla 13 kolmen kuukauden hoito-ryhmässä, viikolla 17 neljän kuukauden hoito-ryhmässä ja viikolla 26 normaalin kuuden kuukauden hoito-ohjelman ryhmässä.
Viikko 26 kuuden kuukauden normaalissa Rifampin&Isoniazid&Pyratsinamid&Ethambutolia sisältävässä hoito-ohjelmassa
Niiden osallistujien prosenttiosuus, joilla on 3. asteen tai korkeampia haittavaikutuksia lääkehoidon aikana kontrolli-ohjelmassa
Aikaikkuna: Viikko 13 kolmen kuukauden Rifapentiini&Isoniatsid&Pyratsinamid&Sitafloksasiinia sisältävässä hoito-ohjelmassa ja kolmen kuukauden Rifapentiini&Isoniatsid&Pyratsinamid&Sitafloxacin&SMZ/TMP:tä sisältävässä hoito-ohjelmassa
Asteen 3 tai korkeampien haittavaikutusten määrittäminen tutkimukseen osallistuneilla lääkehoidon aikana kuuden kuukauden tavanomaisessa hoito-ohjelmassa, neljän kuukauden hoito-ohjelmassa ja kolmen kuukauden Sitafloksasiinia sisältävässä ja kolmen kuukauden Sitafloksasiinia & SMZ/TMP:tä sisältävässä hoito-ohjelmassa
Viikko 13 kolmen kuukauden Rifapentiini&Isoniatsid&Pyratsinamid&Sitafloksasiinia sisältävässä hoito-ohjelmassa ja kolmen kuukauden Rifapentiini&Isoniatsid&Pyratsinamid&Sitafloxacin&SMZ/TMP:tä sisältävässä hoito-ohjelmassa
Niiden osallistujien prosenttiosuus, joilla on 3. asteen tai korkeampia haittavaikutuksia lääkehoidon aikana kontrolli-ohjelmassa
Aikaikkuna: Viikko 17 neljän kuukauden Rifapentine&Isoniazid&Pyratsinamide&Moxifloxacin -hoito-ohjelmassa
Asteen 3 tai korkeampien haittavaikutusten määrittäminen tutkimukseen osallistuneilla lääkehoidon aikana kuuden kuukauden tavanomaisessa hoito-ohjelmassa, neljän kuukauden hoito-ohjelmassa ja kolmen kuukauden Sitafloksasiinia sisältävässä ja kolmen kuukauden Sitafloksasiinia & SMZ/TMP:tä sisältävässä hoito-ohjelmassa
Viikko 17 neljän kuukauden Rifapentine&Isoniazid&Pyratsinamide&Moxifloxacin -hoito-ohjelmassa
Niiden osallistujien prosenttiosuus, joilla on 3. asteen tai korkeampia haittavaikutuksia lääkehoidon aikana kontrolli-ohjelmassa
Aikaikkuna: Viikko 26 kuuden kuukauden normaalissa Rifampin&Isoniazid&Pyratsinamid&Ethambutolia sisältävässä hoito-ohjelmassa
Asteen 3 tai korkeampien haittavaikutusten määrittäminen tutkimukseen osallistuneilla lääkehoidon aikana kuuden kuukauden tavanomaisessa hoito-ohjelmassa, neljän kuukauden hoito-ohjelmassa ja kolmen kuukauden Sitafloksasiinia sisältävässä ja kolmen kuukauden Sitafloksasiinia & SMZ/TMP:tä sisältävässä hoito-ohjelmassa
Viikko 26 kuuden kuukauden normaalissa Rifampin&Isoniazid&Pyratsinamid&Ethambutolia sisältävässä hoito-ohjelmassa

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Negatiivisen ysköksen muuntumisnopeudet
Aikaikkuna: kaksi kuukautta
Negatiivisen ysköksen muuntumisnopeudet määritetään 2 kuukauden lopussa käyttämällä yskösnäytettä ja viljelytestiä.
kaksi kuukautta
Tuberkuloosivapaa eloonjääminen kuuden ja kahdentoista kuukauden kuluttua tutkimushoidon määräyksestä.
Aikaikkuna: Kaksitoista kuukautta
Tuberkuloosittoman eloonjäämisaste kuuden ja kahdentoista kuukauden kohdalla
Kaksitoista kuukautta

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä

Tutkimusta koskevien tietojen syöttämisestä vastaava henkilö toimittaa nämä julkaisut vapaaehtoisesti. Nämä voivat koskea mitä tahansa tutkimukseen liittyvää.

Yleiset julkaisut

Hyödyllisiä linkkejä

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (ODOTETTU)

Lauantai 1. lokakuuta 2022

Ensisijainen valmistuminen (ODOTETTU)

Maanantai 30. kesäkuuta 2025

Opintojen valmistuminen (ODOTETTU)

Tiistai 30. kesäkuuta 2026

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Perjantai 17. kesäkuuta 2022

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Torstai 7. heinäkuuta 2022

Ensimmäinen Lähetetty (TODELLINEN)

Tiistai 12. heinäkuuta 2022

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (TODELLINEN)

Tiistai 12. heinäkuuta 2022

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Torstai 7. heinäkuuta 2022

Viimeksi vahvistettu

Perjantai 1. heinäkuuta 2022

Lisää tietoa

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Kliiniset tutkimukset Tuberkuloosi, keuhkosyöpä

3
Tilaa