Accroître le dépistage du diabète de type 2 chez les femmes ayant des antécédents de diabète gestationnel.

En 1998, l'Association canadienne du diabète (ACD) a publié des lignes directrices recommandant que toutes les femmes diagnostiquées avec un diabète sucré gestationnel (GDM) soient dépistées 6 semaines à 6 mois après l'accouchement pour le diabète sucré (DM) de type 2 en utilisant une tolérance orale au glucose de 75 g sur 2 heures. test. Nous avons déterminé le taux de dépistage du diabète de type 2 à l'Hôpital d'Ottawa avant et après la publication de cette ligne directrice et avons constaté qu'aucune des femmes de l'une ou l'autre période n'avait été dépistée conformément aux recommandations de la ligne directrice de l'ADC, bien que d'autres tests de dépistage qui n'avaient pas été recommandés aient augmentation de l'utilisation. Depuis la publication des lignes directrices de l'ADC, plusieurs études ont été publiées qui démontrent que l'identification des patients présentant un test oral de tolérance au glucose anormal et un traitement précoce préviennent l'apparition du diabète. Cette recherche et les recommandations doivent être communiquées aux médecins.

Méthodes :

Objectifs généraux:

1. Vérifier si une lettre de rappel décrivant les recommandations de dépistage qui est envoyée à la fois à la patiente et à son médecin de famille augmenterait le dépistage post-partum du diabète de type 2 chez les femmes ayant des antécédents de DG plus qu'une lettre envoyée uniquement au médecin ou à la patiente.
2. Déterminer les obstacles pour les patients et les médecins qui entravent l'adoption de cette stratégie de dépistage recommandée.

Paramètre:

Les cliniques d'obstétrique à haut risque (HRU) du campus civique et général de l'Hôpital d'Ottawa.

Critères d'inclusion et d'exclusion :

Toutes les femmes qui fréquentent le HRU et qui ont reçu un diagnostic de DG seront considérées pour inclusion dans l'étude. Les femmes seront approchées pour participer à cette étude par l'équipe de soins de santé de l'HRU. Si le patient est d'accord, l'équipe de recherche contactera le patient pour décrire l'étude et obtenir un consentement éclairé. (Annexe 1A)

Critère d'exclusion:

1. Le patient n'a pas de médecin de famille
2. Le médecin de famille du patient a déjà un patient inscrit à l'étude
3. Patiente déjà inscrite à l'étude pour une grossesse précédente
4. Incapable de donner un consentement éclairé en anglais ou en français
5. Antécédents de diabète sucré pré-gestationnel
6. Mort fœtale intra-utérine ou mortinaissance

Conception de l'étude et randomisation :

La conception est un essai contrôlé randomisé factoriel 2 X 2 stratifié selon l'emplacement de la clinique. La randomisation sera effectuée par le coordonnateur de la recherche à l'aide d'un numéro de randomisation généré par ordinateur et d'une taille de bloc variable de 4 et 8. L'équipe HRU, les enquêteurs et le patient ne seront pas informés de l'attribution du groupe du patient. Ce processus réduira le biais de sélection. Les patientes seront randomisées après l'accouchement par le coordinateur de la recherche (pour s'assurer que la patiente ne répond à aucun des critères d'exclusion) dans l'un des quatre groupes suivants.

1. Rappel médecin et patient
2. Rappel médecin sans rappel patient
3. Pas de rappel médecin mais un rappel patient
4. Ni médecin ni rappel patient. (Norme de soins actuelle)

Collecte de données avant l'intervention :

Les données démographiques de base, les caractéristiques maternelles qui ont déjà été associées au diabète de type 2 et les antécédents obstétriques et génésiques seront recueillis au moment du consentement ou au maximum deux semaines après le consentement. L'adresse postale et le numéro de téléphone du patient et de son médecin de famille seront également obtenus. Un résumé du dossier sera effectué environ 30 jours après la date prévue de l'accouchement (EDC) pour déterminer si une naissance vivante s'est produite et le poids et le sexe du bébé seront extraits. (Annexe 1B)

Intervention:

La stratégie de recommandation de dépistage sera attribuée au hasard par le coordinateur de la recherche après confirmation d'une naissance vivante et après s'être assuré que la mère et son bébé sont sortis de l'hôpital. Dans le cas peu probable d'un décès, il a été estimé que la patiente devrait être examinée par l'équipe de soins de santé avec un suivi dans l'HRU post-partum, car le diabète de type 2 peut être lié à la cause du décès. La lettre de rappel au médecin consistera en une recommandation spécifique à la patiente de dépister le diabète de type 2 après l'accouchement à l'aide d'un HGPO de 75 g sur 2 heures et les preuves à l'appui de cette recommandation. La lettre informera le médecin si leur patient a ou n'a pas reçu la demande pour le test de dépistage recommandé. (Annexe 1C) Le rappel au patient consiste en une lettre demandant au patient de procéder au dépistage, la réquisition requise pour le test de dépistage ainsi que les instructions à suivre pour le dépistage. (Annexe 1D)

Résultat principal et secondaire :

Résultat primaire:

Le critère de jugement principal sera la proportion de patients dépistés pour le diabète de type 2 à l'aide du test recommandé, un HGPO de 75 g sur 2 heures. Une statistique de test du chi carré de Mantel-Hanszel pour la comparaison globale des proportions dans le plan 2 X 2 sera utilisée. De plus, le test exact de Fisher pour la comparaison des proportions de groupes spécifiques par paires sera utilisé.

Détermination du résultat primaire

Pour les patients randomisés en fonction de la lettre du patient et de la demande, l'équipe de soins de santé de l'HRU recevra les résultats du test. Pour les patients qui sont randomisés pour le rappel du médecin, le rappel demandera que sur la demande de laboratoire qu'une copie des résultats soit transmise à l'équipe de soins de santé de l'HRU. De plus, pour tous les patients, le dépistage sera assuré par les méthodes suivantes :

1. Lors de l'entretien téléphonique de suivi du patient, on demandera au patient s'il a été dépisté et quel test a été utilisé.
2. Lors de l'entretien téléphonique de suivi avec le médecin, on demandera au médecin ou à l'infirmière si le patient a été dépisté, quel test a été utilisé et quels ont été les résultats.

Tous les patients auront un processus similaire et une intensité similaire dans le suivi des résultats du dépistage. Nous espérons qu'avec cette méthode de détermination du résultat principal, nous serons en mesure de déterminer si le patient a été dépisté ou non. L'investigateur qui recueille les informations auprès du médecin ou du patient ne sera pas informé de l'attribution du groupe du patient.

Résultats secondaires :

1. Proportion de patients dépistés avec des tests autres que le test recommandé Une statistique de test du chi carré de Mantel-Hanszel pour la comparaison globale des proportions dans la conception 2 X 2 sera utilisée. De plus, le test exact de Fisher pour la comparaison des proportions de groupes spécifiques par paires sera utilisé selon qu'un effet d'interaction a été trouvé ou non.

2. Caractéristiques associées au dépistage :

   Une analyse univariée de toutes les caractéristiques continues et catégorielles de la femme recueillies au départ, les caractéristiques du bébé, les complications de l'accouchement et les caractéristiques du médecin seront effectuées. Toutes les caractéristiques qui se révèlent statistiquement associées à (p<0,05) la variable dépendante (écran positif) seront prises en compte pour inclusion dans un modèle logistique multivarié.

3. Caractéristiques associées au dépistage du DM de type 2 ou de l'IGT :

   Une analyse univariée de toutes les caractéristiques continues et catégorielles de la femme recueillies au départ, les caractéristiques du bébé, les complications de l'accouchement et les caractéristiques du médecin seront effectuées. Toutes les caractéristiques qui se révèlent statistiquement associées à (p<0,05) la variable dépendante (écran positif) seront prises en compte pour inclusion dans un modèle logistique multivarié.

4. Enquête:

Les médecins de famille et les patientes seront contactées pour une entrevue semi-structurée une fois que la patiente aura au moins six mois post-partum. L'investigateur qui réalise l'entretien ne sera pas informé de l'attribution du groupe de patients. Ils seront interrogés pour déterminer leur satisfaction à l'égard de la méthode de dépistage et examiner qualitativement leurs suggestions afin d'évaluer les obstacles à l'adoption de la recommandation de dépistage et d'augmenter l'adoption dans leur pratique ou leur expérience. (Annexe 1E) Pour les réponses qualitatives, les réponses seront tabulées et un pourcentage sera rapporté. Pour les réponses rapportées sous forme d'échelle de Likert, une moyenne et un écart type seront calculés. Ces résultats seront utilisés pour faciliter le processus de planification des études futures.

Taille de l'échantillon:

Le plan est un plan factoriel 2x2 et nous alimenterons l'étude pour détecter une différence de proportions entre les quatre groupes. Si nous supposons une puissance de 80 % et une erreur alpha de 5 %, nous aurions besoin de 67 patients dans chaque groupe pour détecter une différence de proportions de 17 %, 20 % et 35 % dans les groupes ayant reçu l'une ou l'autre des interventions ou les deux combinés. Nous avons supposé que la combinaison de la lettre du patient et du médecin conduirait à des taux de dépistage plus élevés. Une taille d'échantillon plus grande est nécessaire lorsqu'une interaction est suspectée pour s'assurer que l'étude a une puissance suffisante pour détecter une interaction.16 La taille totale de l'échantillon de l'étude serait de 268 patients.

D'après notre étude précédente qui évaluait le taux de dépistage à l'aide d'une HGPO de 2 heures à 75 g en 2000 à l'Hôpital d'Ottawa, nous avons constaté que 0 % des patients étaient soumis à un dépistage. Conway et al14 dans leur population de femmes diagnostiquées avec un DG ont obtenu un taux de dépistage de 17 % lorsque les femmes ont reçu la demande de dépistage, mais aucune lettre de rappel soulignant l'importance du test de dépistage.

Problèmes de faisabilité :

À l'Hôpital d'Ottawa, 168 et 149 femmes ont accouché et ont eu un DG en 1997 et 2000 respectivement. En faisant la moyenne sur les deux années, nous estimons qu'environ 160 femmes par année accouchent à l'Hôpital d'Ottawa avec un DG. De plus, au campus général de l'Hôpital d'Ottawa, environ 30 patientes par année sont suivies pour un DG à l'HRU mais accouchent à l'hôpital Montfort. Par conséquent, nous estimons qu'il y aurait une population d'étude potentielle de 190 femmes à l'Hôpital d'Ottawa par année. Nous supposerions également que 10 % des femmes refuseraient de participer à l'étude, ce qui réduirait davantage la population potentielle à 171 femmes. Par conséquent, nous prévoyons que l'étude prendrait près de deux ans pour terminer l'inscription.

Les questions susceptibles d'affecter le succès de cette étude sont les suivantes : l'acceptabilité de l'étude pour la population de patients d'intérêt, si le processus de consentement lui-même augmenterait le taux de dépistage par rapport au taux de dépistage de l'an 2000, et la publication de nouvelles des lignes directrices. Il est peu probable que le processus de consentement soit suffisant pour augmenter à lui seul les taux de dépistage, car la plupart des études sur les changements de comportement des médecins ont montré que de multiples interventions sont nécessaires.11 Le Groupe des lignes directrices de pratique clinique de l'ADC a commencé à se réunir pour discuter d'une mise à jour de la ligne directrice. Les preuves publiées depuis la publication des lignes directrices en 1998 appuient davantage la recommandation de dépister avec un HGPO de 2 heures.

Considération éthique Cette étude a reçu l'approbation du Conseil d'éthique de la recherche de L'Hôpital d'Ottawa. Tous les dossiers papier et électroniques seront conservés à l'Hôpital sous la juridiction du Programme d'épidémiologie clinique de l'Institut de recherche en santé d'Ottawa. Tous les dossiers sont confidentiels et seuls les enquêteurs et l'associé de recherche auront accès aux dossiers.

Plans d'application et de diffusion des connaissances Les résultats de l'étude seront publiés dans une revue à comité de lecture. La stratégie qui a mené à la plus forte proportion de patients soumis au dépistage sera considérée pour adoption dans le cadre des soins cliniques de routine à l'Hôpital d'Ottawa. Les résultats de l'enquête seront utilisés pour améliorer la stratégie si des obstacles importants à l'adoption ont été identifiés. Les médecins membres de l'équipe (Dr Clark, Keely et Karovitch) seront utilisés comme leaders d'opinion pour encourager la diffusion de la "meilleure" stratégie de dépistage à d'autres hôpitaux et groupes de médecins impliqués dans les soins aux patientes atteintes de diabète gestationnel.