L'érythropoïétine améliore-t-elle les résultats chez les nourrissons très prématurés ?

HYPOTHÈSE L'administration précoce d'érythropoïétine humaine (EPO) chez les grands prématurés réduit les lésions périnatales du cerveau (rétine), des poumons et de l'intestin et améliore les résultats neurodéveloppementaux à 24 mois d'âge corrigé.

OBJECTIF PRIMAIRE Déterminer si les résultats cérébraux sont améliorés si les nourrissons nés entre 26 0/7 et 31 6/7 semaines de gestation à la naissance reçoivent de l'érythropoïétine à forte dose dans les trois premiers jours après la naissance.

OBJECTIFS SECONDAIRES Déterminer si l'administration précoce d'EPO modifie l'incidence des complications généralement associées à l'accouchement prématuré, c'est-à-dire la mortalité, la septicémie, l'entérocolite nécrosante, la dysplasie bronchopulmonaire (dépendance à l'oxygène à 36 semaines d'âge post-menstruel), la rétinopathie, l'hémorragie intracrânienne, la maladie de la substance blanche (périventriculaire leucomalacie), retard de croissance, infirmité motrice cérébrale et handicap à 5 ans.

Biomarqueurs de l'encéphalopathie du prématuré évalués en imagerie par résonance magnétique (IRM) à âge équivalent terme.

JUSTIFICATION L'EPO s'est avérée protectrice contre les lésions hypoxiques-ischémiques et inflammatoires dans un large éventail de tissus et d'organes en plus de favoriser la formation de globules rouges. Il a été démontré qu'il a une activité neuroprotectrice et neurotrophique chez les animaux après une lésion cérébrale aiguë ainsi que chez les patients adultes victimes d'un AVC. Plusieurs mécanismes expliquant cette activité ont été reconnus : l'EPO inhibe la libération de glutamate dans le cerveau, module le métabolisme du calcium intracellulaire, induit la génération de facteurs anti-apoptotique, réduit l'inflammation, diminue les lésions médiées par l'oxyde nitrique et a des effets antioxydants directs.

Les nourrissons très prématurés ont un retard important dans le développement mental et physique évalué à 24 mois d'âge corrigé. La période la plus critique sont les premiers jours après la naissance prématurée où l'oxygénation du cerveau peut être altérée par une insuffisance respiratoire, circulatoire et nutritionnelle. Bien qu'il existe probablement plusieurs mécanismes impliqués dans les lésions cérébrales permanentes, il est fort probable que l'EPO, avec son action multiple, puisse réduire ces dommages.

L'EPO a été étudiée dans plusieurs essais chez des prématurés pour prévenir l'anémie et est maintenant largement utilisée pour cette indication.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Essai clinique multicentrique randomisé, à double insu et contrôlé par placebo. Plan de recherche 420 nourrissons seront randomisés au cours des trois premières heures de vie pour recevoir de l'EPO (3000 U/kg de poids corporel) ou un placebo par voie intraveineuse à 3, 12-18 et 36-42 heures après la naissance. Une évaluation standardisée comprenant une échographie cérébrale aux jours 1 et 7 et à 36 0/7 semaines de gestation (ou à la maison de sortie si sortie avant) déterminera la présence ou l'absence de complications. Le volume cérébral et le volume de matière blanche seront évalués à 40 semaines post-menstruelles par IRM (uniquement si disponible).

Des examinateurs expérimentés évalueront la fonction de développement à 24 mois d'âge corrigé à l'aide des échelles de Bayley II fiables et validement révisées du développement du nourrisson et détermineront la présence ou l'absence d'une altération de la fonction motrice (paralysie cérébrale) et de la fonction neurosensorielle (cécité ou surdité).

SIGNIFICATION CLINIQUE Au moins 1 nouveau-né vivant sur 100 est né très prématuré. 90% de ces nourrissons survivent mais >50% ont un retard de développement mental et physique évalué à 24 mois d'âge corrigé. Des problèmes plus subtils affectant la cognition, la vision et l'ouïe sont fréquents à l'âge de cinq ans et ont un impact sur les performances scolaires et la qualité de vie des nourrissons et de leurs familles. Le but de cet essai est d'examiner si une intervention pharmacologique courte, facilement applicable et bien tolérée peut améliorer les résultats du développement neurologique.