Impact du traitement antituberculeux systématique empirique vs guidé par test chez les adultes gravement immunodéprimés infectés par le VIH débutant un TAR avec numération des cellules CD4 (STATIS)

Milieux : Cambodge, Côte d'Ivoire, Ouganda, Vietnam. Conception : Essai de supériorité contrôlé, randomisé, multicentrique, à deux bras et sans insu.

Objectif : Comparer le risque de décès sur 24 semaines et la survenue d'une infection bactérienne invasive entre deux stratégies expérimentales chez des adultes infectés par le VIH-1 qui commencent un TAR avec un nombre de CD4 < 100/mm3 : (i) un dépistage continu et approfondi de la tuberculose pendant le suivi chaque fois que le patient présente des symptômes, versus (ii) un traitement antituberculeux empirique systématique commencé 2 semaines avant le début du TAR.

Stratégies d'essai :

Lors de l'inclusion, les participants seront randomisés 1:1 dans deux stratégies de dépistage et de traitement de la tuberculose : un dépistage approfondi de la tuberculose ou un traitement empirique systématique de la tuberculose.

Dépistage extensif de la tuberculose (bras 1) : Dans ce bras :

• Les tests de dépistage de la tuberculose au point de service (Xpert MTB/RIF®, LAM urinaire) et la radiographie pulmonaire seront largement utilisés lors de la randomisation (chez tous les patients) et pendant le suivi (chez les patients présentant des signes ou des symptômes évocateurs de tuberculose) ;
• Seuls les patients qui répondent aux critères standardisés pour la TB à l'inclusion ou pendant le suivi recevront un traitement standard de la TB (2ERHZ/4RH) ;
• Le TAR (ténofovir (TDF)-lamivudine (3TC)/emtricitabine (FTC) ou zidovudine (AZT)-lamivudine + éfavirenz) sera débuté immédiatement après la randomisation chez les patients non mis sous traitement antituberculeux, et 2 semaines après le début du traitement antituberculeux chez les autres.

Traitement empirique systématique de la tuberculose (bras 2) : dans ce bras :

• Les tests de dépistage de la tuberculose au point de service ne seront pas utilisés ;
• Tous les patients commenceront un traitement antituberculeux standard de 6 mois (2ERHZ/4RH) lors de la randomisation ; Le TAR (ténofovir-lamivudine/emtricitabine ou zidovudine-lamivudine + éfavirenz) sera débuté 2 semaines après le début du traitement antituberculeux.

Les deux stratégies s'appliqueront aux 24 premières semaines de l'essai (période d'intervention).

De la semaine 24 à la semaine 48, le choix des tests de dépistage de la tuberculose et la prescription du traitement antituberculeux seront laissés à la décision de l'investigateur dans les deux bras de l'essai.

Temps d'insertion : 24 mois. Suivi : chaque patient sera suivi 48 semaines. Analyse statistique : l'analyse principale sera l'intention de traiter. Il comparera la probabilité de décès ou d'infection bactérienne invasive sur 24 semaines entre les bras.

Taille de l'échantillon : 1050 participants. Cela permettra de démontrer une réduction de 40 % de la probabilité de décès ou d'infection bactérienne invasive à 24 semaines dans le bras 2, par rapport au bras 1 (α 5 % ; 1-β 80 %).