Prévention et traitement du travail prématuré chez les femmes enceintes asymptomatiques (Echo-col)

État de la question et objectif de la recherche : Des essais internationaux ont montré que la mesure échographique du col de l'utérus permet d'identifier une population à haut risque d'accouchement prématuré. En cas de cou court plusieurs types de traitements peuvent être conseillés : la progestérone, la mise en place d'un strapping ou d'un pessaire. Ces trois traitements réduisent le risque d'accouchement prématuré. Il n'y a pas d'étude française.

L'objectif de cette étude est de réduire la prématurité dans la région PACA Monaco-Corse en introduisant une stratégie de dépistage échographique de routine des cols courts asymptomatiques.

Résultat attendu : une prématurité de 50%

Population concernée : Toutes les patientes ayant une grossesse unique active entre 16 et 26 SA SA sont éligibles à l'échographie du col de l'utérus.

Méthode d'observation et d'enquête de déduction : Etude avant/après comparant deux périodes : période A (2013) et Période B (2015).

• Critère de jugement principal : taux de livraison avant 37 semaines.
• Critères jugements secondaires taux d'accouchements avant 37 semaines, mortalité morbidité néonatale.

Mode flux de données :

Durée et modalités d'organisation de la recherche : La durée effective de l'étude (préparation et réalisation, suivi et inclusions) est fixée à 36 mois. Cette étude sera menée dans le cadre des réseaux. Toutes les maternités appartenant à ces réseaux seront invitées à participer. Des médecins enquêteurs référents seront désignés.

L'attaché de recherche clinique en collaboration avec la coordonnatrice du réseau, Michèle Marcot, récupère les données de l'année 2013 par l'examen des dossiers de transfert, les cahiers des charges d'accouchement, les bilans d'hospitalisation mère et enfant.

La collecte des données pour 2015 s'appuiera sur une fiche de collecte qui viendra compléter les investigateurs impliqués dans le projet à l'inclusion du patient.

Ces fiches seront collectées en temps réel par l'ARC en charge du suivi de l'étude procédera à leur saisie.

Les cas positifs (cous courts - moins de 25mm) se verront proposer ou non un traitement à la progestérone, un cerclage ou la mise en place d'un pessaire selon les habitudes du praticien et le protocole du service.

Si le traitement à la progestérone est retenu, il s'agit de Progestérone Vaginale 200mg, progestérone naturelle micronisée sans excipients à effet notoire sous forme de gélule.

Méthode d'analyse des données : L'analyse statistique ne sera initiée qu'après vérification de la validité de la base de données (requêtes diffusées par les cliniciens impliqués dans l'étude, contrôles de cohérence). Il existe une procédure et un algorithme d'anonymisation des données attribuant un numéro à chaque individu. Une table de correspondance est disponible, distincte de la base opératoire. Seul le numéro sera saisi dans la base de données informatique. La base de données sera alors gelée. Après le gel de base, les données consolidées seront traitées par le statisticien. L'analyse des données sera effectuée à l'aide du logiciel SPSS Version 17.0 pour Windows par le statisticien de l'Unité de Méthodologie de la Recherche Clinique (Loundou Anderson, responsable Prof. Pascal Auquier).

Les tests de signification statistique seront fixés à 5 %. Le type de test unilatéral ou bilatéral dépendra de l'alternative choisie, notamment en fonction des résultats déjà disponibles dans les études précédentes.

Les variables qualitatives sont exprimées en termes de nombres et de pourcentages, et les variables quantitatives seront rapportées en utilisant les paramètres habituels de position (moyenne, médiane) et de dispersion (écart-type, intervalle). La normalité des distributions des données quantitatives sera systématiquement recherchée à l'aide du test de Shapiro-Wilks. Si les variables ne sont pas distribuées normalement, des techniques de traitement classiques (logarithmique, ...) seront mises en œuvre.

Dans un premier temps, une étude de comparabilité des populations à inclure sera faite sur l'ensemble des variables collectées à ce moment : socio-démographiques et cliniques (à l'aide du test de Mantel-Haenszel, du Chi-2 ou de Fisher précis pour les variables qualitatives, et du test t de Student ou ANOVA pour variables quantitatives) pour révéler les facteurs de confusion potentiels à considérer lors de l'analyse des critères de jugement. Des comparaisons entre les populations étudiées seront également menées sur tous les critères de jugements secondaires. Des ajustements seront effectués sur les variables identifiées comme facteurs de confusion en procédant à une analyse multivariée (analyse de variance, régression logistique multivariée).

Justification du nombre de sujets ou analyse de puissance : Le taux de prématurité était de 7,4 % en 2013 en France (PACA, données Périnat 2010).

On s'attend à une réduction de ce taux de 1,5 points (soit 6%) sur la période 2015 en se référant à la réduction de la prématurité obtenue par Kiss, et al, 2003.

Pour parvenir à cette réduction du taux de naissances prématurées, inclure 3500 patients à chaque période. Compte tenu des critères de sélection et des dossiers actifs des différents partenaires, l'inclusion des patients sur la période 3500 2014 est tout à fait réalisable.

(44 000 naissances par an au niveau du réseau, dont 10 % d'entre elles répondent aux critères prédéfinis). Concernant la seconde période, le raisonnement est le même ; parmi la liste des patients éligibles, un tirage au sort sera effectué pour déterminer les 3500 patients représentant cette période. Ainsi sur 3500 patients inclus sur la période 2014, 10% auront un cou court soit 350 patients qui se verront proposer de la Progestérone, un cerclage ou la mise en place d'un pessaire.