Effets de la variation du dialysat de sodium en USI (NADIRA)

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) nécessitant une thérapie de remplacement rénal (RRT) survient chez 5 à 6 % des patients gravement malades et est associée à une mortalité élevée et à une utilisation importante des ressources de santé. Les modalités de RRT actuellement disponibles comprennent l'hémodialyse/diafiltration intermittente (IHD/F) et les thérapies continues de remplacement rénal. Les thérapies veino-veineuses continues ont acquis une large application dans les unités de soins intensifs, supplantant souvent l'IHD en raison de la conviction qu'elles sont mieux tolérées chez les patients hémodynamiquement instables. Des rapports antérieurs ont cependant montré que les thérapies intermittentes peuvent permettre une tolérance hémodynamique similaire mais avec des paramètres spécifiques, notamment la composition du dialysat. Par conséquent, les directives internationales suggèrent en ICU AKI l'utilisation de modalités intermittentes avec l'utilisation de dialysat froid, une durée de session accrue, une diminution des flux sanguins et de dialysat et un niveau élevé de concentration de dialysat de sodium (≥ 145 mmol/l). L'augmentation du niveau de concentration du dialysat de sodium améliore évidemment la tolérance hémodynamique mais peut également entraîner un volume extracellulaire gonflé et une surcharge liquidienne secondaire au transfert de sodium du compartiment dialysat vers le sang. Il existe un ensemble de preuves que la surcharge hydrique peut être nocive pour les personnes gravement malades, a un impact négatif et aggrave les résultats.

L'objectif de l'étude est donc de comparer la tolérance hémodynamique perdialytique et la surcharge hydrique après 7 jours de SLEDD-f en utilisant 2 concentrations de dialysat de sodium -140 vs 145 mmol/l- chez des patients ICU AKI. Les enquêteurs ont également prévu d'évaluer et de comparer le taux moyen d'ultrafiltration par patient, la durée totale de la RRT, la surcharge hydrique au sevrage de la RRT, la durée du séjour en USI et la mortalité en USI à 28 jours en utilisant ces 2 niveaux de concentration de dialysat de sodium.

Méthodes : Cette étude randomisée, monocentrique, prospective et non aveugle se déroule au service de réanimation médicale du CHU Lapeyronie de Montpellier.

Les patients de plus de 18 ans, admis en réanimation pour IRA nécessitant une RRT et avec un score sSofa > 5 seront inclus.

La RRT sera une prédilution en ligne SLEDD- avec les paramètres suivants : débit sanguin 200 ml/min, débit de dialysat 200 ml/min, débit de perfusion 60 ml/min, température 36 °C, membrane polysulfone Fx80. Un suivi hémodynamique sera effectué à chaque séance de dialyse. Le poids, les entrées et sorties quotidiennes et le volume extracellulaire seront surveillés pendant le séjour aux soins intensifs.

Selon la concentration en sodium du dialysat : 140 ou 145 mmol/l, 2 groupes seront randomisés et comparés en termes de tolérance hémodynamique, de surcharge hydrique et de résultat.

Hypothèse : L'utilisation d'un dialysat de sodium à 140 mmol/l avec SLEDD-f induira une tolérance hémodynamique intradialytique similaire à celle d'un dialysat de Na à 145 mmol/l mais avec une diminution à environ 4 % de la surcharge liquidienne.