Hystéropexie laparoscopique assistée par voie vaginale versus hystérectomie vaginale

Le prolapsus utéro-vaginal est une affection courante, souvent invalidante, vécue par des femmes d'âges variés. Le traitement chirurgical traditionnel du prolapsus utéro-vaginal comprend souvent une hystérectomie vaginale et une colporraphie antérieure ou postérieure. L'importance croissante accordée à la médecine centrée sur le patient et aux définitions du succès chirurgical générées par le patient a entraîné une réévaluation de la préservation de l'utérus par rapport à l'hystérectomie au moment de la réparation du prolapsus apical des organes pelviens (POP). La comparaison des résultats de l'étude entre l'hystéropexie et l'hystérectomie est faussée par les variables anatomiques (prolapsus apical isolé ou prolapsus à compartiments multiples), le statut hormonal (préménopause, postménopause sous hormonothérapie et postménopause sans hormonothérapie) et l'approche chirurgicale (vaginale, abdominale ouverte, laparoscopique). , et robotique). De plus, le nombre de femmes qui subissent ultérieurement une hystérectomie après une chirurgie du prolapsus épargnant l'utérus n'est pas connu. Avec la mise en garde de ces limitations, de nouvelles données à court terme sont disponibles pour éclairer l'examen de la réparation des POP épargnant l'utérus. Diverses techniques ont été décrites pour la chirurgie du prolapsus préservant l'utérus, qui peuvent inclure l'hystéropexie sacro-épineuse vaginale, les kits de treillis transvaginaux, la sacrohystéropexie abdominale à l'aide d'un treillis et la suspension utérine laparoscopique à l'aide d'une écharpe ou d'un treillis. Une forme modifiée de chirurgie du prolapsus préservant l'utérus utilisant une approche combinée vaginale et laparoscopique a été introduite et une série de 70 femmes a été rapportée. hystérectomie vaginale.

Il s'agit d'une étude contrôlée randomisée monocentrique de deux groupes parallèles. Les femmes qui fréquentent la clinique de gynécologie d'une unité d'urogynécologie de référence tertiaire demandant un traitement chirurgical pour un prolapsus utérin symptomatique de STADE 2 à 4 se verront proposer de participer à un essai randomisé, sur une période de 2 ans entre février 2018 et février 2020.

Les exigences pour les femmes recrutées sont que

• les patients de plus de 35 ans qui ne souhaitent pas préserver leur fertilité. (Les sujets avaient terminé leur grossesse ou pratiquaient une contraception fiable)
• avoir un utérus de taille normale (<10 cm) à l'examen ou à l'échographie
• qui acceptent en principe de participer recevront des informations complémentaires sur l'essai et le consentement sera obtenu soit en clinique externe, soit lors de la prochaine visite pour un bilan préopératoire.

Les enquêteurs excluront les femmes avec

• élongation cervicale (à la discrétion du chirurgien),
• réparation préalable du prolapsus en maille,
• complications actuelles à corps étranger,
• risque accru ou antécédents récents de dysplasie cervicale, de douleur pelvienne chronique, d'anomalies utérines importantes et de menstruations anormales.
• Saignement post-ménopausique au cours des 12 derniers mois
• Femmes présentant un fibrome utérin significativement élargi ou des problèmes médicaux concomitants excluant une anesthésie générale ou l'utilisation d'une position de Trendelenburg abrupte B, Hystérectomie vaginale et suspension de la voûte vaginale (VAH + VVS). Les personnes recrutées qui ont par la suite une forte préférence pour l'une ou l'autre opération et par conséquent refusent de poursuivre l'étude seront exclues et ne seront pas randomisées.

Procédure chirurgicale VALH décrite ci-dessous :

La procédure a été réalisée sous anesthésie générale avec le patient initialement en position de lithotomie. Après insertion d'un cathéter urinaire, une incision vaginale transversale de 2 cm a été pratiquée sur le col postérieur. La muqueuse vaginale du col postérieur a été disséquée et un treillis en polypropylène de type 1 a été fixé au col postérieur avec six sutures de polydioxanone 2/0. Après préparation de la peau et drapage, un pneumopéritoine a été créé et trois orifices laparoscopiques ont été placés ; Orifices ombilicaux de 11 mm, orifices latéraux gauche et droit de 5 mm et orifice sus-pubien de 5 mm. Le promontoire sacré a ensuite été visualisé et le péritoine présacré a été ouvert avec une diathermie monopolaire et des ciseaux laparoscopiques. L'extrémité arrière du treillis a ensuite été poussée vers le promontoire dans la région rétropéritonéale sous visualisation laparoscopique. L'extrémité du maillage a été saisie et tirée par laparoscopie. L'utérus poussé vers le haut à l'aide du manipulateur utérin. Le treillis a ensuite été cloué au promontoire sacré avec des attaches hélicoïdales de 5 mm. Enfin, la maille a été complètement recouverte de péritoine, le gaz a été expulsé et les orifices ont été retirés sous vision. Les incisions cutanées ont été fermées avec des sutures fines résorbables.

Le jour de l'opération, l'attribution sera confirmée et le consentement approprié sera obtenu pour l'intervention chirurgicale spécifique. Hystérectomie vaginale + Mc Call La culdoplastie et l'hystéropexie laparoscopique assistée par voie vaginale seront associées à une réparation antérieure et/ou postérieure selon le jugement du chirurgien au moment de l'opération. Chaque femme sera suivie initialement à la clinique 3 mois après la chirurgie dans le cadre de la routine départementale. Les participants seront ensuite invités pour examen, dans le cadre de l'essai, dans une clinique dédiée, 1 an après la chirurgie. Le prolapsus vaginal sera à nouveau évalué à l'aide du questionnaire de la Consultation internationale sur l'incontinence pour les symptômes vaginaux (ICIQ-VS) et de l'examen de quantification du prolapsus des organes pelviens (POP-Q) par un autre chercheur que l'opérateur. Au cours de l'entretien, d'autres questions seront posées concernant la récupération postopératoire, les symptômes urinaires actuels, le formulaire court d'inventaire de détresse urogénitale (UDI-6) et le formulaire court de questionnaire sur l'impact de l'incontinence (IIQ-7) et leur satisfaction à l'égard de l'opération. Le résultat chirurgical subjectif sera mesuré à l'aide de l'impression globale d'amélioration du patient (PGI-I), qui est un outil validé en tant qu'indice global de réponse à la chirurgie du prolapsus.

Les symptômes du prolapsus des femmes et leur impact seront évalués avant le traitement chirurgical.

1. Une évaluation subjective du prolapsus sera faite à l'aide de l'ICIQ-VS
2. L'évaluation objective du prolapsus des organes pelviens sera réalisée lors d'une manœuvre de Valsalva, en position latérale gauche, à l'aide d'un spéculum de Sims. Les enquêteurs utilisent le système de quantification du prolapsus des organes pelviens (POP-Q).
3. Les patients seront également invités à remplir le formulaire abrégé d'inventaire de la détresse urogénitale (UDI-6) et le formulaire abrégé du questionnaire sur l'impact de l'incontinence (IIQ-7). UDI-6 et IIQ-7 sont acceptés en tant que questionnaires validés qui sont utiles dans l'évaluation des symptômes urogénitaux et de la qualité de vie spécifique à la maladie.

La mesure du résultat principal est l'échec du traitement défini comme une chirurgie récurrente du prolapsus apical nécessaire au cours de la première année postopératoire.

Les critères de jugement secondaires sont le changement d'anatomie quantifié par POP-Q et les symptômes quantifiés à l'aide des scores du questionnaire ICIQ-VS pour le prolapsus, le bien-être sexuel, la qualité de vie et les scores PGI-I, UDI-6 et IIQ-7. D'autres critères de jugement secondaires sont la durée de l'opération, la perte de sang, le séjour à l'hôpital et le temps avant le retour à une activité normale.