Furosémide seul ou de manière inattendue avec une solution saline hypertonique dans le syndrome néphrotique (FLUSH-NS)

Objectifs:

L'œdème est l'une des principales manifestations cliniques du syndrome néphrotique. Tous les patients sont initialement traités par des diurétiques et une restriction sodée mais les résultats ne sont parfois pas satisfaisants. Les solutions salines hypertoniques ont été étudiées dans l'insuffisance cardiaque congestive et une méta-analyse a confirmé son rôle dans l'obtention d'une diurèse adéquate et la protection des patients contre les lésions rénales aiguës, bien que le mécanisme d'action proposé ne soit pas connu (action osmotique ?, inhibition de la rénine-angiotensine-aldostrérone système ?, augmentation de la perfusion rénale ?, contractilité myocardique ?). Les enquêteurs ont donc émis l'hypothèse qu'il pourrait également exercer des effets bénéfiques dans le syndrome néphrotique.

Protocole de traitement :

Un essai prospectif randomisé contrôlé par placebo. Les sujets seront randomisés entre le furosémide à forte dose et le furosémide à forte dose plus une solution saline intraveineuse hypertonique selon un rapport 1:1. Tous les sujets recevront du furosémide 3 fois par jour (en commençant par 3 x 40 mg i.v.) avec ou sans solution saline hypertonique (3 x 100 ml de NaCl à 3 % - en perfusion combinée d'une durée de 10 minutes). Les sujets randomisés pour le furosémide uniquement recevront 3x100 ml de glucose à 5% (dans une perfusion combinée d'une durée de 10 minutes). La dose de furosémide sera déterminée par l'investigateur en fonction du poids du patient, de la sévérité de l'œdème, du volume d'urine sur 24 h, de la fonction rénale. En cas de mauvaise réponse clinique (volume d'urine inférieur à 1000 ml), l'investigateur pourra titrer la dose de furosémide jusqu'à 3x180 mg i.v. Tous les patients seront maintenus sous régime pauvre en sel et restriction hydrique (500-1000 ml/jour), leur poids sera évalué chaque matin avant le petit-déjeuner et la mesure du volume d'urine sur 24h sera effectuée chaque jour. De plus, les niveaux de BNP seront mesurés au départ et après 5 jours de traitement. Le traitement sera poursuivi pendant 5 jours. La principale mesure d'efficacité sera le volume d'urine et le taux d'insuffisance rénale aiguë (IRA), la mesure secondaire d'efficacité sera la diminution attendue des taux de peptides natriurétiques cérébraux (BNP) et la durée d'hospitalisation.

L'utilisation de l'hydrochlorothiazide, de la spironolactone et d'autres diurétiques sera contre-indiquée pendant l'étude. Les patients devront recevoir un traitement concomitant standard tel que déterminé par leur médecin traitant et conformément aux directives en vigueur (y compris les stéroïdes et autres immunosuppresseurs).