L'essai ASPIRE - Viser des grossesses sans risque en réduisant le paludisme et les infections de l'appareil reproducteur

Titre : Effets du métronidazole et du traitement préventif intermittent du paludisme pendant la grossesse sur les résultats à la naissance : un essai contrôlé randomisé en Zambie.

Titre abrégé : L'essai ASPIRE - Viser des grossesses sans risque en réduisant le paludisme et les infections de l'appareil reproducteur

Contexte et justification : Les interventions actuelles en Afrique subsaharienne pour réduire le fardeau de l'infection palustre et des IST/IAR curables pendant la grossesse sont inadéquates. L'infection palustre pendant la grossesse est responsable de 20 % de toutes les mortinaissances et de 11 % des décès néonataux et est fortement associée à un faible poids à la naissance (LBW), à une naissance prématurée et à des bébés petits pour leur âge gestationnel (SGA). Pour se protéger contre les issues de grossesse défavorables dans les zones d'endémie palustre, l'OMS recommande de fournir le TPIp-SP aux femmes enceintes à chaque visite prénatale programmée en tant que traitement directement observé du deuxième trimestre à l'accouchement avec au moins un mois entre les doses. Cependant, la perte de sensibilité du parasite à la SP a compromis l'efficacité de l'IPTp.

Outre le dépistage de la syphilis et du VIH, l'OMS recommande la prise en charge syndromique des IST/IAR curables dans les pays à revenu faible ou intermédiaire impliquant des algorithmes de diagnostic et de traitement basés sur les symptômes autodéclarés. BV et TV sont inclus dans ces lignes directrices. Cependant, la prise en charge syndromique ne parvient pas à détecter la majorité des infections chez les femmes pour lesquelles les IST/IAR sont le plus souvent asymptomatiques. Ceci est d'une véritable conséquence dans la grossesse. La VB est le trouble urogénital le plus courant au monde chez les femmes en âge de procréer et augmente de 1,5 à 2 fois le risque d'accouchement prématuré. La télévision est l'IST guérissable la plus répandue dans le monde et multiplie par 1,5 les risques d'accouchement prématuré. BV et TV doublent tous deux les chances de LBW. Bien que la transmission verticale de la TV soit rare, le traitement maternel peut prévenir une infection respiratoire ou génitale du nouveau-né. Ces issues défavorables de la grossesse pourraient être évitées avec le métronidazole (MTZ); 2g est sûr et curatif de TV et réduit la récidive de BV. Il est important de noter que la dose peut être administrée sous forme de thérapie directement observée pendant les soins prénatals pour garantir l'observance.

IPTp-DP est le principal candidat pour remplacer IPTp-SP. Un essai au Kenya a montré que l'IPTp-DP était supérieur à l'IPTp-SP dans la prévention des épisodes cliniques de paludisme et d'autres paramètres liés au paludisme. Parallèlement à l'essai, les chercheurs mèneront des sous-études qui généreront des données importantes sur les mécanismes d'action de l'IPTp-SP contre le paludisme, la VB et la TV.

Objectif principal : Déterminer si le TPIg avec SP ou DP, combiné au MTZ, pour le contrôle du paludisme et des IST/IAR pendant la grossesse est sûr et supérieur au TPIp avec SP seul pour réduire les issues défavorables de la grossesse.

Hypothèse : le TPIp avec SP ou DP, combiné au MTZ, est supérieur au TPIp avec SP seul pour prévenir les issues défavorables de la grossesse.

Aperçu Conception de l'étude : Un essai de supériorité de phase 3 à 3 bras, parallèle, partiellement contrôlé par placebo, randomisé individuellement, impliquant 5 436 (1 812 par bras) femmes enceintes dans des établissements de soins prénatals du district de Nchelenge en Zambie.

Une évaluation économique sera réalisée parallèlement à l'essai pour estimer le coût et la rentabilité des interventions. De plus, l'acceptabilité de la thérapie et les compromis entre les différents attributs des bras de l'essai seront évalués à l'aide d'un cadre de choix discret parmi les participants à l'essai et les prestataires de soins de santé.

Sous-étude 1 : Effet du traitement sur le microbiome vaginal et intestinal et les cytokines maternelles

Objectif : Caractériser l'effet du traitement dans les bras de l'essai sur les communautés de microbiote vaginal et intestinal, les charges bactériennes vaginales et intestinales et les marqueurs solubles de l'inflammation.

Sous-étude 2 : Tests in vitro de la sulfadoxine et d'autres agents antimicrobiens (Ndola, Zambie)

Objectif : Mesurer la sensibilité aux médicaments de plusieurs agents pathogènes impliqués dans les syndromes OMS de pertes vaginales, de douleurs abdominales basses ou d'ulcères génitaux en présence de sulfadoxine et d'autres agents antimicrobiens.

Sites : L'étude sera menée dans les centres de soins prénatals du district de Nchelenge en Zambie, où la cohorte de grossesse précédente a été réalisée auparavant, la transmission du paludisme est élevée, la résistance des parasites à la SP est élevée et il y a une forte prévalence de TV et de VB chez les femmes enceintes. dans les centres de soins prénatals.

Population de l'étude : femmes enceintes séronégatives (toutes gravidées) entre 16 et 28 semaines de gestation, évaluées par datation échographique, qui n'ont pas encore commencé le TPIp pendant la grossesse en cours.

Interventions de l'étude :

Groupe 1 : IPTp-SP plus placebo MTZ* (témoin) Groupe 2 : IPTp-SP plus MTZ* Groupe 3 : IPTp-DP plus MTZ*

SP = 3 comprimés contenant chacun 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine (Jour 0) MTZ = 4 comprimés contenant chacun 500 mg en traitement directement observé (Jour 0) DP = 3 comprimés de 40 mg de dihydroartémisinine et 320 mg de pipéraquine (Jour 0, 1, 2)

* Le placebo MTZ (groupe 1) et le MTZ actif (groupes 2 et 3) seront co-administrés avec SP ou DP lors de la visite d'inscription (semaine de gestation 16-19) et de la dernière visite prénatale avant l'accouchement (semaine de gestation 30-34 )