Lenvatinib en néoadjuvant et en adjuvant chez les patients atteints de CHC traités par ablatif percutané (LENVABLA)

L'ablation percutanée (AP) est le seul traitement curatif non chirurgical du carcinome hépatocellulaire (CHC). Du fait de son excellente tolérance, notamment chez les patients présentant une hypertension portale ou porteurs de comorbidités, il représente aujourd'hui en France près de 70 % du traitement curatif de première intention des tumeurs « à Milan ». Pour les CHC inférieurs à 3 cm, indication idéale des ablations percutanées, les résultats de l'ablation par radiofréquence monopolaire (mRFA), sont excellents avec seulement 5 % de contrôle non tumoral rapporté après une première intervention. En plus des mRFA l'arsenal des ablations s'est considérablement étoffé avec l'émergence de nouvelles techniques qui permettent d'élargir les indications de l'AP, notamment chez les patients porteurs de tumeurs de mauvais pronostic ou relativement avancées au-delà des critères de Milan. Dans ce contexte, le mode multibipolaire utilisant la technique sans contact (mbpRFAnt) augmente le volume tumoral qui peut être ablaté, permettant l'ablation de grosses tumeurs> 5 cm. Un contrôle tumoral insuffisant est alors de facto plus important dans ces situations, de l'ordre de 20 %. Les tumeurs difficiles d'accès peuvent en outre être traitées par électrotroporation percutanée irréversible (IRE).

Malgré une charge tumorale accessible à l'ablation curative, un phénotype de CHC « agressif » caractérisé par des taux élevés de récidives locales reste à définir. Jusqu'à présent, plusieurs caractéristiques pourraient définir ce sous-type de mauvais pronostic et comprennent 1) des taux sériques élevés d'alpha-foetoprotéine (AFP), 2) une forme radiologique infiltrante et 3) un sous-type macrotrabéculaire histologique. Sur la base de ces caractéristiques, la médiane de survie sans récidive de ces patients est généralement inférieure à 10 mois.

Un taux sérique élevé d'AFP est un prédicteur bien connu de la récidive du CHC après une procédure curative. Chez les patients traités par ablation percutanée, quelle que soit la technique utilisée et quelle que soit la charge tumorale, un taux sérique élevé d'AFP à l'inclusion a été signalé avec ténacité comme facteur prédictif indépendant de récidive.

Plus récemment, la description radiologique du CHC infiltrant (par opposition à la formation de masse) a été identifiée comme une forme agressive de CHC avec un mauvais pronostic même lorsqu'il est éligible à l'ablation. Cet aspect est souvent associé à un envahissement infraclinique des veines portes (VP), entraînant un mauvais pronostic. Enfin, un sous-type histologique « macrotrabéculaire massif » (MTM) de CHC associé à des caractéristiques moléculaires spécifiques a été récemment décrit. Ce sous-type MTM-HCC, observé de manière fiable chez 12 % des patients éligibles à un traitement curatif, représente une forme agressive de CHC est un facteur prédictif indépendant de récidive précoce et globale après AP, qui est conservé même après stratification des patients selon des critères cliniques, biologiques, et les caractéristiques pathologiques de l'agressivité.

L'idée d'optimiser les traitements curatifs du CHC par la biothérapie adjuvante, notamment chez les patients porteurs de tumeurs de mauvais pronostic à visée curative, est particulièrement séduisante. Un essai en situation adjuvante a été mené, l'essai STORM, qui a testé le bénéfice du sorafénib à visée curative dans le CHC de Milan. Cet essai négatif incluait des patients du CHC de Milan, avec un faible taux de récidive attendu avec seulement quelques patients traités par AP.

Le lenvatinib est un inhibiteur de multikinase qui a été récemment approuvé comme traitement de première ligne pour le CHC avancé. Les chercheurs supposent que le lenvatinib pourrait également avoir une action locale synergique avec l'AP de deux manières. Premièrement, administré en tant que traitement néoadjuvant, le lenvatinib, en réduisant la perfusion tumorale et hépatique, pourrait diminuer l'effet global de puits de chaleur associé à la microcirculation sanguine loco-régionale au cours de l'AP. Deuxièmement, en poursuivant le traitement adjuvant, le lenvatinib pourrait diminuer l'ampleur de l'angiogenèse inflammatoire non spécifique autour de la zone de traitement, réduisant ainsi le risque de propagation ou de promotion de la tumeur des cellules locorégionales (intrasegmentales).

Compte tenu du pronostic sombre du CHC de mauvais pronostic susmentionné éligible à l'AP avec une médiane globale de survie sans récidive inférieure à 10 mois, l'hypothèse des enquêteurs est que l'ajout de lenvatinib en tant que traitement néo- et adjuvant pourrait augmenter le contrôle de la tumeur dans ces cas difficiles à traiter. soigner les patients. Les patients combinant soit des taux sériques élevés d'AFP, une forme infiltrante ou un sous-type histologique MTM-HCC représentent 30 % des patients atteints d'un CHC au stade BCLC A dans les centres experts et sont les candidats idéaux pour de tels essais.

Par conséquent, le premier objectif de cette proposition est d'évaluer l'intérêt du lenvatinib en situation néo- et adjuvante associée à une ablation percutanée curative pour les patients atteints d'un CHC BCLC A considérés à haut risque de récidive locale (AFP élevée ou forme infiltrante ou sous-type massif macrotrabéculaire).