Administration de prednisolone chez les patients présentant des IDM récurrents inexpliqués (PREMI)

Raisonnement:

Une fausse couche récurrente (RM) est définie comme 2 ou plusieurs fausses couches spontanées. Elle affecte 3% de tous les couples fertiles et dans moins de 50% une cause sous-jacente peut être identifiée. Jusqu'à présent, aucune des thérapies testées chez les femmes atteintes de RM inexpliqué n'a montré d'amélioration du taux de naissances vivantes (LBR).

Comme le fœtus est une semi-allogreffe, qui échappe au rejet immunitaire maternel lors d'une grossesse normale, de nombreuses études ont proposé l'implication d'un mécanisme immunologique dans la RM.

Les glucocorticoïdes pourraient avoir un effet sur ces mécanismes. En effet, une méta-analyse récente a montré un effet bénéfique sur le taux de naissances vivantes pour un traitement par prednisolone (RR 1,58, IC à 95 % 1,23-2,02). Cependant, les essais inclus n'avaient pas la puissance suffisante, différaient dans les critères d'inclusion ou contenaient une co-intervention avec l'héparine et l'aspirine. De plus, la plupart des patientes ont été sélectionnées en fonction de la densité de cellules tueuses naturelles lors d'une biopsie utérine antérieure, bien que cela ne se soit pas encore avéré être un biomarqueur valide.

Objectifs:

Évaluer l'efficacité de l'administration de prednisolone, par rapport à un placebo, sur le LBR dans une population non sélectionnée de femmes atteintes de RM inexpliqué.

Secondairement, l'efficacité de la prednisolone sur le LBR dans divers sous-groupes, la tolérabilité et l'innocuité de la prednisolone, le rapport coût-efficacité et l'effet sur les niveaux de cellules immunitaires sont étudiés.

Principaux paramètres/critères de l'étude :

Résultat principal : taux de naissances vivantes Résultat secondaire : taux de fausses couches, taux de grossesses en cours, événements indésirables (y compris les effets secondaires et les complications de la grossesse), niveau de cellules immunitaires déciduales et coûts directs.

Conception d'essai :

Essai clinique multicentrique randomisé en double aveugle, contrôlé par placebo. La période de suivi se termine 3 mois après l'accouchement (12 mois après la randomisation).

Population d'essai :

Les femmes âgées de 18 à 39 ans ayant subi une fausse couche à répétition inexpliquée, dont au moins 2 fausses couches, sont recrutées pour une nouvelle grossesse avec une maladie d'Alzheimer <7 semaines dans 10 centres participants aux Pays-Bas (Coordinating center Leiden University Medical Center, LUMC).

Le diagnostic des fausses couches récurrentes inexpliquées est basé sur les dernières directives ESHRE.

Intervention:

Après un bilan diagnostique complet, les femmes éligibles seront invitées à prélever un échantillon de sang menstruel. Les patientes sont ensuite randomisées pour recevoir de la prednisolone ou un placebo lors d'une grossesse ultérieure. Les femmes sont réparties au hasard dans un rapport 1:1 pour recevoir des comprimés de prednisolone (20 mg par jour pendant 6 semaines, 10 mg par jour pendant 1 semaine, 5 mg par jour pendant 1 semaine) ou des comprimés placebo identiques.

Les participantes recevront ensuite des visites prénatales selon les normes de soins avec leur propre médecin traitant. Tous les patients seront invités à remplir des questionnaires lors de la randomisation, et 3, 6 et 12 mois après la randomisation. Dans un sous-groupe de patients participant au LUMC et Radboud MC, des analyses supplémentaires seront effectuées, visant à élucider l'effet de la prednisolone sur le niveau de différentes populations de cellules immunitaires dans les tissus de fausse couche ou le placenta.

Considérations éthiques relatives à l'essai clinique, y compris le bénéfice attendu pour le sujet individuel ou le groupe de patients représenté par les sujets de l'essai ainsi que la nature et l'étendue du fardeau et des risques :

Dans l'étude PREMI, les chercheurs évalueront l'effet de la prednisolone sur le taux de naissances vivantes chez les patients atteints de RM dans un essai randomisé contrôlé par placebo. Les risques et la charge liés à la participation à l'essai sont estimés faibles. Le risque de participation est le risque d'utilisation de prednisolone; il existe des preuves substantielles que la prednisolone à cette posologie et à son utilisation au cours du premier trimestre est sans danger pour la mère et le fœtus.

Les patientes peuvent toutefois rencontrer des obstacles à la participation à cette étude, en raison de l'éventuelle affectation au groupe placebo (avec un effet nul possible sur l'issue de la grossesse), ainsi que des effets secondaires potentiels. Compte tenu de ce dernier point, lors d'un précédent essai de faisabilité, aucun effet secondaire n'était suffisamment grave pour que les femmes arrêtent de prendre des médicaments. De plus, pour établir les résultats les plus valables possible, il n'y a pas d'autre manière solide de répondre à cette question de recherche que de mener un ECR bien conçu en double aveugle contre placebo.