Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé de phase III, multicentrique international, en simple aveugle, initié par l'investigateur, visant à évaluer l'innocuité et l'efficacité de la corticothérapie intraveineuse pour traiter les patients atteints de myocardite aiguë avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche légèrement réduite. (MYTHS-MR)

La myocardite aiguë (MA) est une affection courante caractérisée par des signes histologiques d'infiltrats inflammatoires associés à une nécrose myocytaire d'origine non ischémique. La présentation clinique s'étend des formes indolentes aux formes légèrement symptomatiques compliquées d'arythmies ventriculaires ou d'insuffisance cardiaque aiguë (IC). Les patients peuvent être stratifiés en fonction de leur présentation clinique : les patients avec une fraction d'éjection (FE) ventriculaire gauche (VG) <50 % au premier échocardiogramme, et ceux avec des arythmies ventriculaires soutenues, appelées MA compliquées, ont un pronostic plus sombre que les cas non compliqués avec préservation FEVG et sans arythmies. La pathogénie de la MA serait due à une réponse auto-immune au myocarde.

En tant que tel, notre objectif global est d'évaluer l'efficacité de la corticothérapie intraveineuse (IV) pulsée pour le traitement de la MA. Nous proposons de tester l'efficacité de la méthylprednisolone intraveineuse pulsée dans un essai contrôlé randomisé en simple aveugle par rapport au traitement standard chez des patients atteints de MA et d'une FEVG légèrement réduite.

Dans l'essai clinique compagnon appelé essai MYTHS (MYocarditis THerapy with Steroids - EudraCT number 2021-000938-34) des patients plus sévères sont recrutés. Les patients de l'essai MYTHS présentent un MA avec une FEVG<41 % et des signes d'IC ​​aiguë définis par une augmentation significative des peptides natriurétiques (concentration N-terminal pro-B-type natriuretic peptide [NT-proBNP] de 1 600 pg/mL ou plus ou une concentration de peptide natriurétique de type B [BNP] de 400 pg/mL ou plus). L'essai MYTHS teste si la méthylprednisolone IV (1 g par jour pendant 3 jours dilué dans une solution saline de 250 mL) en plus du traitement standard et des soins de soutien maximaux peut réduire un résultat composite à 6 mois de suivi par rapport aux patients du groupe témoin recevant un placebo (Solution saline IV 250 ml par jour pendant 3 jours).

La justification de l'utilisation de la corticothérapie pulsée en situation aiguë (dans les 3 semaines suivant l'apparition des symptômes cardiaques) pour réduire les infiltrats inflammatoires myocardiques favorisant la récupération semble solide, même s'il n'existe aucune preuve issue des essais cliniques disponibles. Néanmoins, aucun essai n'a testé cette hypothèse dans la phase très aiguë de la MA, malgré le taux de mortalité relativement élevé de cette affection et le fait que la MA touche majoritairement des patients jeunes.

Actuellement, aucun médicament spécifique chez les patients atteints de MA et de FEVG légèrement réduite n'est recommandé au-delà de l'initiation des thérapies HF recommandées. Une revue Cochrane sur les corticostéroïdes a montré que presque toutes les études portaient sur les cardiomyopathies inflammatoires avec 6 mois de symptômes d'IC, et malgré une amélioration de la fonction cardiaque observée dans des études de faible qualité et de petite taille, il n'y avait aucune amélioration de la survie. Dans le passé, une seule étude évaluait l'efficacité de l'immunosuppression dans la MA, l'essai de traitement de la myocardite (MTT) qui ne rapportait aucun bénéfice de l'immunosuppression. Les résultats neutres dans le MTT pourraient être attribués à un retard dans l'initiation de ce traitement potentiellement efficace, en fait, selon le protocole, les patients ont été inclus entre 2 semaines et 1 an après le début des symptômes cardiaques. Ainsi, 55 % des patients ont commencé un traitement immunosuppresseur 1 mois après le début de la myocardite, alors que le VG était déjà dilaté, comme en témoigne un diamètre télédiastolique (EDD) moyen du VG de 64 mm. On s'attend à ce que les patients atteints de MA et de FEVG légèrement réduite aient une dimension VG normale pendant la phase aiguë. Sur la base d'une étude de notre groupe, nous avons observé que les patients atteints de FM récupèrent la majeure partie de la FEVG au cours des 2 premières semaines après l'admission, avec une augmentation absolue médiane de 30 %. Cette découverte suggère en outre qu'un traitement immunosuppresseur doit être démarré dès que possible pour démontrer son efficacité. Comme peu de choses ont changé dans le traitement médical de cette affection au cours des 30 dernières années, l'identification de médicaments efficaces est nécessaire. Dans l'essai MYTHS associé, le critère principal composite évalué à 6 mois est défini comme le temps écoulé entre la randomisation et le premier événement survenant dans les 6 mois, y compris (1) le décès toutes causes confondues, ou (2) la transplantation cardiaque (HTx), ou (3) implant d'un dispositif d'assistance VG à long terme (LVAD), ou (4) nécessité d'une mise à niveau de l'assistance circulatoire mécanique temporaire (t-MCS), ou (5) traitement d'une tachycardie ventriculaire (TV)/fibrillation (VF) avec choc à courant continu (CC) (à l'exclusion de la TV/FV chez les patients sous t-MCS autre que la pompe à ballonnet intra-aortique [IABP]), ou (6) première réhospitalisation en raison d'IC ​​ou d'arythmies ventriculaires, ou d'un bloc auriculo-ventriculaire (AV) avancé .

Bien que la myocardite fulminante soit associée à de moins bons résultats, les patients atteints de MA compliquée par un dysfonctionnement systolique du VG (FEVG < 50 % lors de l'examen initial de l'échocardiogramme) peuvent également présenter des événements cliniques et présenter une FEVG réduite à la sortie et lors du suivi à long terme.4,10 Pour cette raison, nous aimerions évaluer si la méthylprednisolone (à une posologie plus faible que dans l'essai MYTHS) peut accélérer la récupération de la FEVG et potentiellement améliorer le devenir de ces patients dans le suivi sans augmenter le risque de critères de sécurité. Dans le MYHTS-MR, nous nous concentrerons donc sur l'AM avec une fraction d'éjection légèrement réduite (FEVG < 50 % lors de l'examen initial de l'échocardiogramme).