A Trauma Audit Filters próba (TAFT)

A terület felmérése

A trauma, amelyet úgy határoznak meg, mint a fizikai sérülésekből és a szervezet által okozott reakciókból álló klinikai egységet, évente csaknem ötmillió ember halálát okozza. Ez több, mint a malária, a tuberkulózis, a HIV/AIDS és az anyai betegségek miatti éves halálozások száma együttvéve. A traumás halálesetek több mint 90%-a alacsony és közepes jövedelmű országokban (LMIC) következik be, és ezeknek a halálozásoknak körülbelül 30-50%-a kórházban következik be. A kutatások azt mutatják, hogy a rokkantsághoz igazított életévek alapján becsült globális betegségteher csaknem 11%-a trauma következménye, és hogy a közúti traumák miatti fogyatékossághoz igazított életévek száma 35%-kal nőtt az elmúlt 25 évben.

Az ENSZ most ígéretet tesz arra, hogy 2020-ig 50%-kal csökkenti a közúti halálesetek számát. Bár ennek elérésében az elsődleges prevenciónak nagy szerepe lesz, több nemzetközi szereplő, köztük az Egészségügyi Világszervezet (WHO) is hangsúlyozza a megerősített traumaellátás fontosságát. A traumaellátás erősítésével foglalkozó kutatások jelentős része a traumás betegek kimenetelének javulását a minőségjavító programok végrehajtásának tulajdonítja, amelyeket úgy határoznak meg, mint az „egészségügyi ellátást az ellátás folyamatának nyomon követése és az eredmények mérése révén” javító programok.

Például egy közelmúltban Ausztráliában végzett, egyetlen központban végzett tanulmány szerint a kórházi halálozás 16-ról 10%-ra csökkent egy minőségjavító program végrehajtása után. Ez a program olyan beavatkozásokat tartalmazott, mint a traumatizáló csapat aktiválásának protokollja, a tömeges transzfúziós protokollok, az esetek áttekintése, valamint a rögzítési és nyomon követési audit szűrők. Hasonlóképpen, a thaiföldi és pakisztáni kutatások csökkent mortalitást mutatnak az ilyen programok végrehajtása után. Sajnos a legtöbb minőségfejlesztési programban szereplő beavatkozások heterogenitása miatt nehéz következtetéseket levonni az egyes összetevők hatásáról.

E heterogenitás ellenére az auditszűrők közös nevezőt jelentenek a különböző minőségfejlesztési programokban. Az ilyen szűrők úgy definiálhatók, mint "előre azonosított változók, amelyeket rutinszerűen nyomon követnek annak megállapítására, hogy teljesülnek-e az elfogadott gondozási szabványok". Ezért az auditszűrőket minőségi mutatóknak vagy fő teljesítménymutatóknak is nevezik. Az auditszűrők koncepciója a traumaellátásban az American College of Surgeons traumakezelési irányelveiből származik. 22 szűrőt határoztak meg, és az alapötlet az volt, hogy minden szűrőnek egy "őrszem eseményt" kell képviselnie, amely a betegek rossz kimenetelével jár.

Elméletileg az auditszűrők katalizálhatják az ellátás javulását, ezért az ilyen szűrők használata ma már széles körben elterjedt a traumatológiai szervezetekben. Az auditszűrők alkalmazásának a betegek kimenetelére gyakorolt ​​hatásáról azonban kevés a kutatás. Egy széles körben idézett thaiföldi tanulmány kimutatta, hogy az auditszűrők felülvizsgálata után csökkent a megelőzhető halálozás; ezt a tanulmányt azonban nem ítélték elég jó minőségűnek ahhoz, hogy megérdemelje, hogy bekerüljön a témában végzett egyetlen Cochrane-felülvizsgálatba. Valójában az áttekintés szerzői egyetlen, elég jó minőségű tanulmányt sem tudtak azonosítani.

Erőteljes az a törekvés, hogy auditszűrőket építsenek be a traumaellátás megerősítésére irányuló erőfeszítésekbe, annak ellenére, hogy figyelemreméltóan hiányoznak a bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy az ilyen szűrők javítják a betegek kimenetelét. A WHO még az auditszűrőket is felveszi a trauma minőségjavító programjaira vonatkozó irányelvei közé. Figyelembe véve a célközönség, elsősorban az LMIC döntéshozói és politikai döntéshozói körében gyakran rendkívül korlátozott erőforrásokat, kulcsfontosságú, hogy a potenciálisan költséges beavatkozásokra vonatkozó ajánlások bizonyítékokon alapuljanak. Ezért a kutatási kérdés az, hogy az auditszűrők intézményes alkalmazása csökkenti-e a felnőtt traumás betegek mortalitását?

Hipotézis

Az auditszűrők alkalmazása a következőkhöz vezet: 1) a potenciálisan javítható hiányosságok azonosítása; 2) a feltárt hiányosságok utólagos kijavítása; és 3) végső soron jobb klinikai ellátás és csökkent mortalitás.

Dizájnt tanulni

Ellenőrzött megszakított idősoros próba. Általában ezt a tervet tekintik a legerősebb kvázi-kísérleti tervnek, amikor egy randomizált, kontrollált vizsgálat nem kivitelezhető. Röviden, a tárgyalás három szakaszból fog állni. Először egy egy éven át tartó megfigyelési szakaszra kerül sor, amely során meghatározzák az eredmények alapvonalait. Ezután következik egy megvalósítási szakasz, melynek során helyileg releváns és megfelelő auditszűrőket dolgoznak ki és vezetnek be, és megválasztják az auditszűrő felülvizsgálati bizottságát. Ez a szakasz hat hónapos lesz. Végül lesz egy kétéves beavatkozási szakasz, amikor az auditszűrőket havi értekezleten felülvizsgálják.

Beállítás

Ezt a kísérletet négy indiai egyetemi kórházban fogják lefolytatni. Több oka is van annak, hogy Indiát használják modellként. Először is, India az összes traumás halálozás 20-25%-áért felelős világszerte, és sürgős erőfeszítésekre van szükség a traumaellátás megerősítésére az országban. Ennek a kísérletnek az eredményei tehát rendkívül fontosak lesznek a résztvevők és a közösség egésze számára. Másodszor, a részt vevő központok egyike sem használ ma auditszűrőket. Ennélfogva a megvalósítás ideje pontosan szabályozott lesz, és ezáltal az elfogultság egyik forrása jelentősen csökken. Mind a négy központ állami egyetemi kórház, bizonyított kutatási kapacitással. Mindegyik központban körülbelül 1500 ágy található, és minden, a traumatológiai ellátás szempontjából releváns klinikai szakterület elérhető a házban. A próba 2017-ben kezdődik, és a részt vevő központok etikai jóváhagyását követően négy évig folytatódik.

A résztvevők kiválasztásának forrása és módja

Minden központban egy projektfelelőst alkalmaznak a résztvevők felvételére és az adatok gyűjtésére. A projektfelelős a sürgősségi osztályon kerül kihelyezésre, és olyan, egymást követő betegeket vesz fel, akik megfelelnek a jogosultsági feltételeknek. Nappali, esti és éjszakai feladatokat fog végezni véletlenszerű, forgó beosztás szerint, így minden hónap során minden lehetséges műszakot lefed. Minden műszak nyolc órás lesz, amelyből a projektvezető hatot a sürgősségi osztályon tölt, kettőt pedig a felvett és elbocsátott betegek nyomon követésével. A projektfelelős heti öt műszakban dolgozik. Ennek a résztvevőkiválasztási és adatgyűjtési modellnek az a célja, hogy reprezentatív mintát vegyen fel az egyes központok támogatható résztvevőiből, maximalizálva az adatok minőségét azáltal, hogy a projektvezetők rögzítik az eredményeket és a kovariánsokat, ugyanakkor minimalizálják az adatgyűjtési költségeket és a potenciális megfigyelőket. Elfogultság.

Tanulmány beállítása

Amint arra korábban utaltunk, a próba három különálló szakaszból áll majd:

megfigyelés, végrehajtás és beavatkozás.

Megfigyelési szakasz A megfigyelési szakasz az elsődleges és a másodlagos kimenetel alapvonalának meghatározására szolgál. A „A résztvevők kiválasztásának forrása és módja” részben leírt adatgyűjtési eljárásokat mind a négy központban alkalmazni fogják.

Megvalósítási szakasz (12-18. hónap)

Két központot véletlenszerűen választanak ki irányítóközpontnak, a fennmaradó kettőt pedig beavatkozási központnak. Az adatgyűjtés mindkét csoportban a megfigyelési szakaszhoz hasonlóan folytatódik.

Irányító központok: Nincs változás a megfigyelési fázishoz képest.

Intervenciós központok: Az intervenciós központokban a végrehajtási szakasz célja a helyileg releváns és megfelelő ellenőrzési akták, valamint a feltárt hiányosságok azonosítására és megoldására szolgáló rendszer kialakítása és bevezetése. E cél elérése érdekében részvételen alapuló és multidiszciplináris megközelítést alkalmaznak. Először egy találkozót és kétnapos tanfolyamot tartanak minden intervenciós központban, hogy bemutassák az auditszűrők használatának hátterét és indokait a traumaellátás javítására. A traumaellátásban érintett valamennyi tudományág és szakterület képviseletére törekednek, beleértve a klinikai szakterületeket, az ápolást, a rehabilitációt és az adminisztrációt.

A traumaminőség-javító folyamatok (TQIP) kétnapos tanfolyama, beleértve az auditszűrőket, a következő célokat tartalmazza: 1) A TQIP megértése és az azt alátámasztó bizonyítékok ismerete; 2) A különböző klinikai kontextusok megvalósítási lehetőségeinek megértése; 3) Az auditszűrők alkalmazásának megértése a TQIP-ben; 4) Képzés a célzott korrekciós cselekvési tervek végrehajtásáról; 5) A folyamatban lévő adatgyűjtés hasznosságának magyarázata a beavatkozások értékelésére („a hurok lezárása”). Ez a kurzus áttekintést nyújt a kórházi TQIP-hez használt technikákról, az auditszűrő alkalmazás fogalmaira és a megjelölt események felülvizsgálatának folyamataira összpontosítva.

A professzori, docensi és adjunktusi szintű kurzusok résztvevői, azaz 10-15 fő, névtelen online Delphi felmérésben való részvételre kap meghívást. A Delphi-megközelítés azt jelenti, hogy a felmérést több körben adják le, és a résztvevők visszajelzést kapnak az előző forduló eredményeiről, mielőtt új kört indítanának. Minden fordulóban a résztvevők egy sor auditszűrőt kapnak, és minden szűrőt értékelniük kell egy 1-től 10-ig terjedő skálán (ahol az 1 a haszontalan, a 10 pedig nagyon hasznos), írásbeli megjegyzéseket kell tenniük a javasolt szűrőkkel kapcsolatban, és végül javaslatot kell tenniük. új ellenőrzési szűrőket, és mindegyikhez adjon írásos indoklást.

Az első körben a résztvevők egy sor auditszűrőt kapnak, amelyeket más kontextusban használnak. Minden olyan auditszűrő, amelynek medián rangja ≥7, valamint a résztvevők által biztosított összes szűrő bekerül a következő fordulókba. A Delphi-felmérés befejeződik, ha a csoportos válaszok konszenzusra vagy stabilitásra jutnak. A konszenzus az a helyzet, amikor az összes beépített auditszűrő medián rangja ≥9. Stabilitás alatt azt a helyzetet értjük, amikor két forduló között nem történik jelentős változás az auditszűrő rangsorában. Ha elérjük a stabilitást, akkor az összes ≥9-es medián rangú auditszűrő vagy az öt legmagasabb rangú auditszűrő kerül alkalmazásra.

A Delphi-felmérés eredményeit az egyes intervenciós központokban egy második ülésen mutatják be. A felmérés utáni első találkozó csak a felmérésben résztvevőket fogadja. Ezt az ülést követően minden központot felkérnek, hogy válasszon egy ellenőrzési szűrő-ellenőrző testületet. Ez a testület felülvizsgálja az auditszűrő adatait, azonosítja a potenciálisan javítható hiányosságokat és megoldásokat. Az igazgatóság felhatalmazást kap ezen megoldások megvalósítására is. Miután megválasztották az ellenőrzési szűrő-ellenőrző testületet, tájékoztatja az illetékes személyzeti kádereket az ellenőrzési szűrő bevezetéséről és felülvizsgálati mechanizmusairól.

Az auditszűrők ezután kerülnek megvalósításra. Az ellenőrzési szűrőkre vonatkozó adatokat minden egyes beavatkozási központban egy általunk alkalmazott második projekttiszt gyűjti össze és gyűjti össze. A projektmenedzsment részt vesz az első három auditszűrő-ellenőrzési értekezleten. Ezeken a megbeszéléseken minden egyes zászlót a páciens nyilvántartásának áttekintésével értékelnek. A gondozási folyamatok javítását célzó beavatkozások végrehajtására és értékelésére jellemzően alkalmazott terv, tegyél, tanulj, cselekedj (PDSA) ciklust tanítják.

Beavatkozási szakasz (18-42. hónap)

Irányítóközpontok: Nincs változás a megfigyelési és megvalósítási szakaszhoz képest.

Beavatkozó központok: Az auditszűrő felülvizsgálati bizottsága havi felülvizsgálati értekezleteket tart. A projektmenedzsment nem vesz részt ezeken az üléseken. Az auditszűrő felülvizsgálati testülete szabadon hozzáadhat vagy eltávolíthat ellenőrzési szűrőket, és tetszés szerint végrehajthatja és értékelheti a beavatkozásokat. Az üléseket szabványosított protokollokban dokumentálják.

Kovariánsok

A vizsgálat során a következő kovariánsokra vonatkozó adatokat gyűjtik össze, hogy lehetővé tegyék a résztvevők leírását, valamint az elemzések kiigazítását a központok közötti esetmix és az idő függvényében:

• Életkor években. A projektvezetők rögzítették.
• Nem, férfinak vagy nőnek kódolva. A projektvezetők rögzítették.
• Szisztolés vérnyomás. A projektvezetők rögzítették erre a célra szolgáló berendezéssel.
• Diasztolés vérnyomás. A projektvezetők rögzítették erre a célra szolgáló berendezéssel.
• Pulzus. A projektvezetők rögzítették erre a célra szolgáló berendezéssel.
• A vér oxigéntelítettsége. A projektvezetők rögzítették erre a célra szolgáló berendezéssel.
• Légzésszám. A projektvezetők kézi számlálással rögzítették egy perc alatt.
• Tudatosság szintje a Glasgow-i kóma skála és az Alert, Voice, Pain vagy Unresponsive skála (AVPU) segítségével. A projektvezetők rögzítették.
• A sérülés mechanizmusa az ICD-10 XX. fejezete szerint. A projektvezetők rögzítették.
• Elszenvedett sérülések, amelyeket a projektfelelősök vettek ki a betegrekordokból, hogy lehetővé tegyék az anatómiai sérülések súlyosságának pontozását a sérülés súlyossági pontszáma (ISS) alapján.
• Áthelyezték egy másik egészségügyi intézményből. A projektfelelős rögzíti a résztvevő vagy a résztvevő hozzátartozójának megkérdezésével.
• Szállítási mód. A projektfelelős rögzíti a résztvevő vagy a résztvevő hozzátartozójának megkérdezésével.
• A sérülés dátuma és időpontja a sérülés és a résztvevő központnak való bemutatás közötti késleltetés kiszámításához. A projektfelelős rögzíti a résztvevő vagy a résztvevő hozzátartozójának megkérdezésével.
• A számítógépes tomográfiás vizsgálat dátuma és időpontja. A projektfelelős rögzíti a résztvevő kórházi nyilvántartásából vagy közvetlen megfigyeléssel.
• Az ultrahangos vizsgálat időpontja. A projektfelelős rögzíti a résztvevő kórházi nyilvántartásából vagy közvetlen megfigyeléssel.
• A gépi szellőztetés elindításának és leállításának dátuma. A projektfelelős rögzíti a résztvevő kórházi nyilvántartásából vagy közvetlen megfigyeléssel.
• A műtét dátuma, időpontja és típusa: általános vagy regionális érzéstelenítésben végzett sebészeti beavatkozás. A projektvezetők rögzítik a résztvevő kórházi nyilvántartásából vagy közvetlen megfigyeléssel.

Statisztikai módszerek és elemzések

Szegmentált általános additív modellt (GAM) fognak használni az auditszűrők intézményi megvalósításának az eredményekre gyakorolt ​​hatásának felmérésére. A GAM-megközelítés lehetővé teszi a beavatkozási hatás potenciális nemlinearitásának alkalmazkodását, miközben az autokorrelációhoz, a szezonalitáshoz és az esetmix különbségekhez igazodik. A beavatkozási és irányítóközpontok adatai külön-külön kerülnek összegyűjtésre. Az egyes megfigyelések az egy hónap alatt beiratkozott összes beteg átlagolt adatait képviselik, nem pedig egy egyedi beteg adatait.

A második elemzést páciensszintű adatok felhasználásával végzik el. Mindkét elemzésben az elsődleges érdek a megfigyelési és beavatkozási fázisok, valamint az ellenőrzési és beavatkozási központok közötti tendencia változásának kimutatása az egyes kimeneteleknél. Továbbá a beavatkozás halálozási és életminőségi hatásának becslése lehetséges lesz, ha kiszámítjuk a beavatkozási hatást feltételező előrejelzett eredmények és a beavatkozással megfigyelt eredmények közötti különbséget. Az R-t a statisztikai elemzésekhez használjuk, 95%-os konfidenciaszintet és 5%-os szignifikancia szintet alkalmazva. A Holm-eljárást fogják használni a több teszthez való igazításhoz.

Alcsoport elemzések

• Súlyos traumán átesett betegek: minden olyan beteg, akit több mint három napig fogadnak 15-nél nagyobb ISS-sel, vagy aki a felvételt követő három napon belül meghal, vagy aki az érkezés és a felvétel között hal meg.
• Életveszélyes, de potenciálisan menthető traumán átesett betegek, minden olyan beteg, akinek 15<ISS<24.

Érzékenységi elemzések

• A megvalósítási szakasz kizárása az elemzési modellből.
• Az adatokat a megfigyelési és beavatkozási szakaszhoz összegyűjtik, és egy pre-post tervezéssel elemzik.