Trattamento della fragilità nei candidati al trapianto di polmone (PREHAB) (PREHAB)

Il trapianto di polmone mira a prolungare la sopravvivenza, ridurre la disabilità e migliorare la qualità della vita correlata alla salute delle persone che soffrono di malattie polmonari avanzate. Nonostante le rigorose pratiche di screening delle candidature, i miglioramenti nella gestione chirurgica e medica e i progressi iterativi nelle politiche di allocazione degli organi, quasi il 20% degli adulti in attesa di trapianto di polmone muore o viene rimosso dalla lista d'attesa a causa della progressione della malattia prima di ricevere un'offerta di donatore adeguata1. Dopo il trapianto di polmone, quasi la stessa percentuale di pazienti muore entro il primo anno post-operatorio2. In particolare, la grave morbilità dopo il trapianto è in aumento, con conseguente disabilità e decrementi associati nella qualità della vita correlata alla salute3,4. Sebbene i fattori di rischio noti per la morte siano già incorporati nell'allocazione polmonare negli Stati Uniti (Lung Allocation Score [LAS]), la mortalità persistentemente elevata e la crescente morbilità sottolineano la necessità di identificare nuovi fattori di rischio per esiti negativi al fine di massimizzare l'impatto individuale e sociale beneficio del trapianto di polmone5.

La fragilità, misurata con strumenti clinici semplici e non invasivi, è un fattore di rischio indipendente per disabilità, complicanze perioperatorie e mortalità nelle popolazioni mediche6-9 e chirurgiche più anziane10-13. Concettualizzata per la prima volta nel campo della geriatria, la fragilità è definita come una vulnerabilità generalizzata a fattori di stress risultante da un accumulo di deficit fisiologici attraverso molteplici sistemi interconnessi14. Questi deficit, a loro volta, esauriscono le riserve fisiologiche del corpo, determinando uno "stato di rischio" per un declino sproporzionato dello stato di salute in seguito all'esposizione a un fattore di stress aggiuntivo come un intervento chirurgico importante. Attingendo dall'esperienza della geriatria, la fragilità è stata riconosciuta più recentemente come un fattore di rischio per scarsi risultati nel trapianto di organi solidi. In particolare, è stato riscontrato che la fragilità è associata al ritardo della funzione del trapianto e alla mortalità nei pazienti sottoposti a trapianto di rene e alla mortalità in lista d'attesa nei candidati al trapianto di fegato15-17.

La valutazione delle misure di derivazione geriatrica è particolarmente importante nel trapianto di polmone contemporaneo. In effetti, i pazienti più anziani sono il gruppo in più rapida crescita di candidati al trapianto di polmone negli Stati Uniti18. Rispetto all'8% nel 2004, i pazienti di 65 anni rappresentano ora il 30% dei nuovi destinatari annuali, superando quelli di 50 anni; quelli di 60 anni rappresentano oltre la metà di tutti i nuovi trapianti19. Questa rapida tendenza ha superato la base di prove, gli strumenti di stratificazione del rischio e le linee guida della società necessarie per identificare quali candidati più anziani andranno bene dopo il trapianto di polmone. In assenza di informazioni migliori, i programmi di trapianto hanno fatto ricorso a limiti di età cronologica ad hoc e dichiaratamente arbitrari oa "test del bulbo oculare" di idoneità al trapianto.

I ricercatori hanno recentemente identificato la fragilità come prevalente nei candidati al trapianto di polmone e associata in modo indipendente con il delisting o la morte nella lista d'attesa18. Molto recentemente, studi su altre popolazioni suggeriscono che la fragilità può essere reversibile attraverso programmi di esercizio e nutrizione mirati. Mentre i programmi di riabilitazione polmonare possono raggiungere obiettivi simili, una percentuale sostanziale di pazienti non può accedere a questi programmi a causa di limiti geografici o assicurativi. L'ipotesi generale dello sperimentatore è che il trattamento della fragilità con un intervento domiciliare prima del trapianto possa 1) ridurre il rischio di morte o delisting per diventare troppo debilitati prima del trapianto e 2) possa ridurre le complicanze, la disabilità e possibilmente la mortalità dopo il trapianto di polmone. Questa proposta cerca di generare dati pilota critici necessari per informare un intervento più ampio per trattare la fragilità nei candidati al trapianto di polmone.