Dexmedetomidina (Precedex®) per la sindrome da astinenza da alcol grave (AWS) e il delirio da astinenza da alcol (AWD)

La sindrome da astinenza da alcol grave (AWS) e il delirio da astinenza da alcol (AWD) sono frequenti indicazioni principali per il ricovero in unità di terapia intensiva. Inoltre, l'interruzione imprevista dell'alcol complica altre malattie critiche e stati perioperatori. L'intossicazione da alcol e la sindrome da astinenza sono caratterizzate dai classici sintomi di attivazione adrenergica, agitazione psichiatrica comprese convulsioni, nonché disfunzione metabolica e respiratoria. La maggior parte dei pazienti con grave AWS viene gestita efficacemente con combinazioni di sedativi benzodiazepinici (BZD) (ad es. lorazepam) e antipsicotici butirrofenone (ad es. aloperidolo) e richiedono il ricovero in terapia intensiva per 2-3 giorni. Tuttavia, quasi il 25% dei pazienti con SAWS ha un decorso prolungato in terapia intensiva, spesso complicato da insufficienza respiratoria e associato a sedazione eccessiva e rischio di complicanze come la polmonite associata al ventilatore (VAP). L'AWS è spesso difficile da gestire con le cure abituali, comprese le benzodiazepine. Inoltre, mentre la sedazione a dose intermittente in bolo è raccomandata per l'AWS, la sola BZD ad alte dosi è associata a un'eccessiva soppressione respiratoria e acidosi metabolica. Tale terapia aumenta la probabilità di insufficienza respiratoria con le relative complicanze di polmonite acquisita in ospedale e sepsi. Inoltre, i pazienti con sottostante malattia epatica cronica sono a maggior rischio di effetti sedativi prolungati della BZD e di progressione dell'encefalopatia epatica. Il requisito della ventilazione meccanica prolunga ulteriormente il corso del trattamento per AWD a causa della necessità di una sedazione prolungata. Si prevede che le strategie per controllare l'AWS/AWD che controllino i sintomi ma evitino gli effetti negativi di un'eccessiva soppressione respiratoria migliorino i risultati a breve e medio termine dell'AWS.

Diversi ricercatori hanno anche dimostrato che le infusioni di BZD provocano una sedazione eccessiva e prolungata. Tuttavia, fino a poco tempo fa non erano disponibili alternative ragionevoli per un controllo efficace dell'attivazione psicomotoria e adrenergica. L'agonista del recettore alfa-2 ad azione centrale, la clonidina, è stata suggerita come utile terapia aggiuntiva alla BZD. Tuttavia, la clonidina è solo un blando sedativo e può determinare una significativa compromissione emodinamica. Al contrario, la dexmedetomidina (Precedex), un più potente agonista del recettore alfa-2, è potenzialmente una terapia aggiuntiva più efficace. Precedex è attualmente commercializzato negli Stati Uniti per un uso a breve termine come potente sedativo e analgesico perioperatorio. Questo agente ha una breve emivita circolante e ha effetti collaterali emodinamici significativamente inferiori rispetto alla clonidina. Oltre alle sue proprietà cardiovascolari, la dexmedetomidina possiede azioni ansiolitiche, ipnotiche/sedative, risparmiatrici di anestesia e analgesiche ed è priva di significativi effetti depressivi respiratori.

Precedex ha dimostrato di essere un agente sedativo singolo sicuro ed efficace per pazienti medici e chirurgici in condizioni critiche in infusioni prolungate fino a trenta giorni ed è associato a un'incidenza di delirio significativamente inferiore rispetto alla sedazione con la benzodiazepina, midazolam. L'esperienza preclinica e le segnalazioni di casi suggeriscono aneddoticamente che Precedex può essere di particolare beneficio nei pazienti con SAWS.

Le misure di sedazione e delirio saranno valutate con la Minnesota Detoxification Scale (MINDS) derivata per l'uso negli adulti in condizioni critiche dalla scala convalidata Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA-r).