Peptide NAtriuretico di tipo B in condizioni critiche: uno studio diagnostico multicentrico (B-rAPID) (B-RAPID)

Di solito rimane un'incertezza diagnostica come la differenziazione tra causa cardiogena o non cardiogena della dispnea. Spesso ci sono molteplici eziologie alla base della dispnea acuta e la loro valutazione porta a ritardi diagnostici e quindi a una degenza ospedaliera più lunga. Sebbene in questa differenziazione vengano utilizzati vari sintomi clinici, segni e indagini basate sull'imaging, la loro accuratezza rimane bassa e le caratteristiche sovrapposte precludono tale differenziazione. L'ecocardiografia è un'aggiunta importante per fare tale differenziazione, ma l'abilità dell'operatore e la mancanza di disponibilità di questa tecnica presso il punto di cura sono barriere nell'uso di questa modalità. Il peptide natriuretico di tipo B (BNP), un biomarcatore sierico a dosaggio rapido, si è dimostrato efficace nel distinguere l'insufficienza cardiaca congestizia (CHF) da altre cause di dispnea in contesti di emergenza o cure urgenti. Recentemente questo test è diventato disponibile presso il point of care (Alere Heart-Check). La facilità, il basso costo e l'obiettività nella misurazione del BNP hanno portato a una diffusa incorporazione del BNP e del suo precursore NT-pro-BNP nella valutazione clinica della CHF.

I livelli circolanti di BNP/NT-proBNP sono normalmente molto bassi negli individui sani. In risposta all'aumento dello stress della parete miocardica dovuto a stati di sovraccarico di volume o pressione (come in CHF), il gene BNP viene attivato nei cardiomiociti. Ciò si traduce nella produzione di un propeptide precursore intracellulare (proBNP108); l'ulteriore elaborazione di questo propeptide determina il rilascio del frammento aminoterminale biologicamente inerte (NT-proBNP) e del BNP biologicamente attivo. Sono stati condotti vari studi per determinare il livello di cut-off per differenziare la presenza o l'assenza di CHF utilizzando questo test. Un livello di BNP inferiore a 50 pg/ml esclude CHF con un valore predittivo negativo del 96%. (3) Nello stesso studio di Maisel et al., l'accuratezza diagnostica del peptide natriuretico di tipo B per governare in CHF a un limite di 100 pg per millilitro o più era dell'83,4%. Tuttavia, studi successivi hanno invece suggerito una strategia di soglia multipla (meno di 100 pg/ml esclude CHF (NPV 90%), più di 400 pg/ml regola in CHF (91% di specificità) mentre i valori intermedi rappresentano una zona grigia. Gli individui con disfunzione renale hanno livelli elevati di BNP e un limite inferiore per escludere CHF in tali pazienti è 200 pg/ml. Gli individui con un indice di massa corporea elevato presentano livelli falsamente bassi e viene utilizzata una correzione aggiustata per l'IMC (soglia inferiore di 54 pg/mL se l'IMC > 35 kg/m2). I livelli di BNP e NT-Pro-BNP hanno aumenti simili in CHF, diventando in seguito tre volte tanto più alti. (1) L'uso del BNP per differenziare l'ICC da altre cause di dispnea, (4) e la facilità nella sua misurazione ha portato ad un aumento del suo utilizzo in contesti di terapia intensiva, poiché i test point-of-care hanno il potenziale per cambiare i risultati. Tuttavia, quando il test viene utilizzato in questo contesto, sono stati rilevati livelli molto elevati di BNP in pazienti critici con sepsi e shock. Nei pazienti con shock, livelli inferiori a 1200 pg/ml avevano un valore predittivo negativo del 92% per lo shock cardiogeno. Livelli così elevati nei pazienti con funzione sistolica compromessa hanno messo in dubbio l'utilità di questa misura per distinguere tra CHF e altre cause in contesti di terapia intensiva. Si discute che nei pazienti critici, la coesistenza di altre disfunzioni d'organo, rapidi cambiamenti nello stato del volume, biodisponibilità variabile e sintesi esplosiva di BNP possano confondere l'interpretazione dei livelli di BNP. Tuttavia, nonostante questo confondimento, anche nei pazienti critici valori più elevati sono associati a prognosi sfavorevole e livelli molto bassi (inferiori a 100 pg/ml) indicano una funzione ventricolare sinistra preservata. Pertanto, mentre è noto che il BNP fornisce davvero informazioni utili, non già disponibili da altre misurazioni cliniche, radiologiche e biochimiche, ciò che i ricercatori non sanno è se i risultati del test saranno disponibili in un'unità di terapia intensiva, se aiuterà i medici curanti prendere decisioni cliniche significative.

Date le considerazioni di cui sopra, esiste un equilibrio nell'utilità delle misurazioni del BNP tra i pazienti critici e non è uno standard di cura attuale. Il costo attuale di questo test (circa 1000 rupie per misurazione) è elevato, e quindi la sua utilità deve essere esaminata attentamente prima di un uso diffuso. I ricercatori intendono verificare l'ipotesi che le misurazioni del BNP al momento del ricovero aiutino i medici a identificare precocemente la CHF, il che potrebbe modificare le decisioni terapeutiche e migliorare i risultati. L'attuale studio è progettato con l'obiettivo di determinare se il valore del BNP al momento del ricovero e la disponibilità dei risultati del test ai medici curanti ridurranno la mortalità intraospedaliera e a 30 giorni e la morbilità intraospedaliera.