B-type NAtriuretisch peptide bij ernstig ziek: een multicentrisch diagnostisch onderzoek (B-rAPID) (B-RAPID)

Er blijft meestal een diagnostische onzekerheid bestaan ​​als onderscheid tussen cardiogene of niet-cardiogene oorzaak van kortademigheid. Vaak zijn er meerdere onderliggende etiologieën voor acute kortademigheid, en hun evaluatie leidt tot diagnostische vertragingen en dus tot een langer verblijf in het ziekenhuis. Hoewel bij deze differentiatie verschillende klinische symptomen, tekenen en op beeldvorming gebaseerde onderzoeken worden gebruikt, blijft hun nauwkeurigheid laag, en overlappende kenmerken sluiten een dergelijke differentiatie uit. Echocardiografie is een belangrijk hulpmiddel bij het maken van een dergelijk onderscheid, maar de vaardigheid van de operator en het gebrek aan beschikbaarheid van deze techniek op het zorgpunt vormen belemmeringen bij het gebruik van deze modaliteit. B-type natriuretisch peptide (BNP), een snel geteste serumbiomarker, is effectief gebleken bij het onderscheiden van congestief hartfalen (CHF) van andere oorzaken van kortademigheid in de spoedeisende hulp of spoedeisende zorg. Sinds kort is deze test beschikbaar op het zorgpunt (Alere Heart-Check). Gemak, lage kosten en objectiviteit bij het meten van BNP hebben geleid tot een wijdverspreide opname van BNP en zijn voorloper NT-pro-BNP in de klinische evaluatie van CHF.

Circulerende niveaus van BNP/NT-proBNP zijn normaal gesproken erg laag bij gezonde individuen. Als reactie op verhoogde myocardwandstress als gevolg van volume- of drukoverbelasting (zoals bij CHF), wordt het BNP-gen geactiveerd in cardiomyocyten. Dit resulteert in de productie van een intracellulair precursor-propeptide (proBNP108); verdere verwerking van dit propeptide resulteert in het vrijkomen van het biologisch inerte aminoterminale fragment (NT-proBNP) en het biologisch actieve BNP. Er zijn verschillende onderzoeken uitgevoerd om het afkapniveau te bepalen om een ​​onderscheid te maken tussen aan- of afwezigheid van CHF met behulp van deze test. BNP-niveau onder 50pg/ml sluit CHF uit met een negatief voorspellende waarde van 96%. (3) In hetzelfde onderzoek door Maisel et al. was de diagnostische nauwkeurigheid van B-type natriuretisch peptide om te regeren in CHF bij een grenswaarde van 100 pg per milliliter of meer 83,4 procent. Latere onderzoeken hebben echter in plaats daarvan een strategie met meerdere afkappunten voorgesteld (minder dan 100 pg/ml sluit CHF uit (NPV 90%), meer dan 400 pg/ml regels in CHF (91% specificiteit), terwijl tussenliggende waarden een grijze zone vertegenwoordigen. Personen met nierdisfunctie hebben verhoogde BNP-waarden en een lagere grens om CHF uit te sluiten bij dergelijke patiënten is 200 pg/ml. Individuen met een hoge BMI hebben vals lage waarden en er wordt een aangepaste BMI-correctie gebruikt (ondergrens van 54 pg/ml als BMI >35 kg/m2). De niveaus van BNP en NT-Pro-BNP hebben vergelijkbare verhogingen in CHF, later drie keer zoveel hoger. (1) Het gebruik van BNP om CHF te onderscheiden van andere oorzaken van kortademigheid, (4) en het gemak waarmee het kan worden gemeten, heeft geleid tot een toename van het gebruik ervan in intensive care-omgevingen, aangezien tests op het zorgpunt de uitkomsten kunnen veranderen. Wanneer de test echter in deze setting wordt gebruikt, werden zeer hoge BNP-waarden gedetecteerd bij ernstig zieke patiënten met sepsis en shock. Bij patiënten met shock hadden niveaus onder 1200 pg/ml een negatief voorspellende waarde van 92% voor cardiogene shock. Dergelijke hoge niveaus bij patiënten met een aangetaste systolische functie hebben vraagtekens gezet bij het nut van deze maatregel om onderscheid te maken tussen CHF en andere oorzaken in intensive care-omgevingen. Er wordt gedebatteerd dat bij ernstig zieke patiënten naast elkaar bestaande andere orgaandisfunctie, snelle veranderingen in volumestatus, variabele biologische beschikbaarheid en burst-synthese van BNP allemaal de interpretatie van BNP-niveaus kunnen verwarren. Ondanks deze verwarring gaan zelfs bij ernstig zieke patiënten hogere waarden gepaard met een ongunstige prognose, en zeer lage waarden (minder dan 100 pg/ml) betekenen een behouden linkerventrikelfunctie. Dus hoewel het bekend is dat BNP echt nuttige informatie geeft, die nog niet beschikbaar is via andere klinische, radiologische en biochemische metingen, weten de onderzoekers niet dat als de testresultaten beschikbaar komen op een intensive care-afdeling, het de behandelende artsen zal helpen zinvolle klinische beslissingen te nemen.

Gezien bovenstaande overwegingen, is er een evenwicht in het nut van BNP-metingen bij ernstig zieke patiënten, en het is geen huidige zorgstandaard. De huidige kosten van deze test (ongeveer 1000 roepies per meting) zijn hoog en daarom moet het nut ervan zorgvuldig worden onderzocht voordat het op grote schaal kan worden gebruikt. De onderzoekers zijn van plan de hypothese te testen dat BNP-metingen bij opname clinici helpen CHF vroegtijdig te identificeren, wat therapeutische beslissingen kan wijzigen en de resultaten kan verbeteren. De huidige studie is opgezet met als doel te bepalen of de BNP-waarde bij opname en de beschikbaarheid van de testresultaten voor behandelend artsen de ziekenhuisopname en de 30-dagen mortaliteit en ziekenhuismorbiditeit zullen verminderen.