L'efficacia dell'EMDR nei pazienti con PTSD nella sclerosi multipla

La Sclerosi Multipla (SM) è una malattia neurologica cronica del Sistema Nervoso Centrale (SNC) che colpisce sia il cervello che il midollo spinale distruggendo la guaina mielinica che protegge le fibre nervose, lasciando placche o cicatrici nelle sedi danneggiate. La SM mostra una vasta gamma di sintomi psicologici e psicologici, inclusi aspetti psichiatrici, affaticamento e deficit cognitivi. In particolare, vi è una forte evidenza di disturbi psichiatrici associati alla SM, i più comuni sono la depressione, il disturbo dell'adattamento e l'ansia. Questi si verificano più frequentemente al momento della comunicazione della diagnosi, durante le prime fasi di sviluppo della malattia e durante gli episodi di recidiva. Alcuni studi riportano un'associazione significativa tra eventi di vita stressanti e ricadute, in alcuni casi indicando la frequenza e il numero di fattori di stress come fattore potenziante che può predire un episodio di ricaduta.

I pazienti possono sperimentare disagio non solo in associazione con fattori di stress esterni, ma anche in relazione all'insorgenza o alla progressione della malattia stessa. La diagnosi, gli episodi recidivanti e il peggioramento del funzionamento fisico possono essere percepiti come eventi traumatici e possono dare origine a sintomi post-traumatici fisiologici ed emotivi e, in alcuni casi, a Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD). Secondo il DSM IV-TR, il disturbo da stress post-traumatico è una condizione clinica caratterizzata dallo "sviluppo di sintomi caratteristici a seguito dell'esposizione a un fattore di stress traumatico estremo che coinvolge l'esperienza personale diretta di un evento che comporta morte effettiva o minacciata o lesioni gravi o altra minaccia all'integrità fisica . La risposta della persona all'evento deve comportare un'intensa paura, impotenza. I sintomi caratteristici risultanti dall'esposizione al trauma estremo includono il persistente rivivere l'evento traumatico, l'evitamento persistente degli stimoli associati al trauma e l'intorpidimento della reattività generale e sintomi persistenti di aumento dell'eccitazione. Il quadro completo dei sintomi deve essere presente per più di un mese e il disturbo deve causare disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti" [DSM IV]. Sono disponibili molti trattamenti psicologici per il PTSD, che vanno dalla terapia individuale alla terapia familiare e ai gruppi di sostegno insieme alle psicoterapie interpersonali, relazionali e psicodinamiche; il loro obiettivo è desensibilizzare la memoria del trauma e il significato del trauma, nonché il suo potere di influenzare le relazioni. Tra queste terapie, i due trattamenti elettivi secondo le linee guida internazionali sono la Terapia Cognitivo-Comportamentale Focalizzata sul Trauma (CBT-TF) e la Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i Movimenti Oculari (EMDR). La CBT-TF si concentra su pensieri e convinzioni che aiutano le persone a superare la paura dei loro ricordi dolorosi parlando ripetutamente del trauma o immaginando la situazione che è realisticamente sicura sebbene ancora spaventosa. L'EMDR si basa sul modello di elaborazione accelerata delle informazioni che integra elementi di diverse psicoterapie e viene applicato attraverso un approccio in otto fasi. Nell'EMDR, il paziente è indotto a concentrarsi sui suoi pensieri negativi, sulla sua immagine e sensazione corporea mentre riceve uno "stimolo alternativo" (come movimenti oculari, colpi di mano o suoni). Questa procedura porta alla desensibilizzazione e alla rielaborazione emotiva.

Gli obiettivi dello studio sono mirati a valutare se un trattamento basato sul protocollo EMDR può risolvere PTSD o ridurre i sintomi PTS, migliorando anche i sintomi associati a PTS, come ansia e depressione. Obiettivo primario: valutare l'efficacia del trattamento con EMDR sul PTSD nella SM. Obiettivi secondari: valutare se dopo il trattamento con EMDR vi è un miglioramento dei sintomi di ansia e depressione associati a PTS e un miglioramento della qualità della vita.

Il reclutamento dei pazienti procede con uno screening in due fasi: 1) la Impact of Event Scale Revised (IES-R) verrà somministrata a pazienti consecutivi corrispondenti ai criteri di inclusione ed esclusione neurologici, specificando nelle istruzioni che considerano solo il malattia come evento traumatico. 2) I pazienti con punteggi superiori al cut-off di 33 saranno valutati con la SCID al fine di confermare la diagnosi di PTSD. Il protocollo di ricerca sarà proposto ai pazienti con PTSD che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione, con una spiegazione degli obiettivi dello studio, la sua rilevanza per i pazienti con SM e la possibilità che possano essere inclusi, mediante assegnazione casuale, nel trattamento o gruppo di controllo per il periodo di studio, con gli stessi tempi e strumenti di valutazione. Se sono d'accordo, firmano il consenso informato. I pazienti saranno randomizzati al gruppo di intervento (A) o di controllo (B) utilizzando una sequenza di randomizzazione a blocchi (dimensione del blocco di 10). Misure di valutazione: tutti i pazienti vengono valutati dai neurologi con l'Expanded Disability Status Scale (EDSS).

La valutazione psicologica dei pazienti che entrano nello studio sarà eseguita a T0 (valutazione basale), a T1 (valutazione post-trattamento dopo 12 settimane) ea T2 (valutazione di follow-up sei mesi dopo) per determinare l'affidabilità dei risultati.

Le misure:

• CLINICIAN ADMINISTERED PTSD SCALE (CAPS): il CAPS è un'intervista clinica semi-strutturata basata sul DSM IV-TR, che è il gold standard per valutare il PTSD. È un'intervista strutturata di 30 item che soddisfa i criteri del DSM IV per il disturbo da stress post-traumatico. Valuta 4 dimensioni del disturbo da stress post-traumatico: evitamento, rivivere l'evento traumatico, ipereccitazione e intorpidimento. I sintomi dissociativi sono misurati dai tre elementi di dissociazione CAPS (depersonalizzazione, derealizzazione e riduzione della consapevolezza dell'ambiente circostante). Può essere utilizzato per effettuare una diagnosi attuale (mese passato) o per tutta la vita di PTSD o per valutare i sintomi nell'ultima settimana.
• TRAUMA ANTECEDENT QUESTIONNAIRE (TAQ): un questionario basato su interviste per valutare il carico traumatico dovuto a traumi precedenti. Il TAQ chiede la frequenza (mai, raramente, comunemente) delle esperienze assegnate a 11 domini (che vanno da esperienze positive come competenza e sicurezza, a esperienze negative come negligenza, abuso fisico, emotivo, sessuale e assistere a traumi), valutare separatamente quattro periodi di sviluppo tra cui la prima infanzia (0-6), la mezza infanzia (7-12), l'adolescenza (13 18) e gli adulti (19+).
• CHICAGO MULTISCALE DEPRESSION INVENTTORY (CMDI): il CMDI è un questionario di autovalutazione di 42 item ed è stato sviluppato per valutare la depressione nella SM e in altre malattie croniche. Ha tre sottoscale progettate per essere utilizzate separatamente o in combinazione. La sottoscala dell'umore fornisce un'indicazione più conservativa della depressione rispetto al punteggio CMDI totale e ad altri strumenti per la depressione.
• HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE (HADS): la HADS è stata sviluppata per identificare la casistica (possibile e probabile) di disturbi d'ansia e depressione tra i pazienti nelle cliniche ospedaliere non psichiatriche. È suddivisa in una sottoscala Ansia (HADS-A) e una sottoscala Depressione (HADS-D) contenenti entrambe sette item mescolati. Lo strumento è stato a lungo utilizzato in studi che coinvolgono pazienti con SM.
• FAMS: Qualità della vita. La FAMS è una scala di self-report derivata fattorialmente progettata per valutare sei aspetti primari della qualità della vita dei pazienti con SM: mobilità, sintomi, benessere emotivo, pensiero e affaticamento di soddisfazione generale e benessere familiare/sociale.

Trattamento: Il gruppo sperimentale sarà sottoposto a 10 sessioni di 60 minuti ciascuna di trattamento con il protocollo EMDR. Il trattamento EMDR sarà condotto da 3 psicoterapeuti esperti con più di 6 anni di esperienza nel setting di relazione, in possesso di diploma di formazione di II livello in EMDR. Le tecniche di rilassamento (RT) saranno eseguite da tre psicoterapeuti operanti nella stessa struttura. I trattamenti saranno indipendenti e ciechi rispetto agli psicologi clinici che conducono le valutazioni cliniche.

Il protocollo EMDR segue procedure e fasi descritte da Shapiro (1996). Questo è un trattamento complesso che incorpora molti interventi diversi per richiamare ricordi legati al trauma e sottometterli. L'elaborazione EMDR consiste nel prestare attenzione alla stimolazione oscillatoria presentata in modalità visiva, uditiva o tattile, come muovere il dito da un lato all'altro attraverso il campo visivo del paziente o presentare alternativamente un colpetto alternato sulle mani. I movimenti oculari sono lo stimolo esterno più comunemente utilizzato, ma se il paziente ha problemi con questo tipo di stimolazione, come mal di testa o deficit sensomotori, il terapeuta sceglie il tapping come forma alternativa di stimolazione oscillatoria con efficacia terapeutica equivalente. Le sessioni di rilassamento seguiranno la stessa struttura delle sessioni EMDR, inclusa la respirazione diaframmatica, il rilassamento muscolare progressivo, la visualizzazione, il rilassamento controllato dai segnali e il rilassamento rapido.

L'efficacia del trattamento EMDR sarà valutata confrontando i risultati degli strumenti (CAPS, CMDI, HADS, FAMS) somministrati al gruppo trattato a T0, T1 e T2 e confrontando i punteggi del gruppo sperimentale con quelli del gruppo di controllo gruppo. Le misure di esito primario includeranno 1) percentuale di partecipanti a T1 e T2 che non soddisfano più i criteri diagnostici del DSM IV-TR per PTSD (SCID) tra i pazienti del gruppo sperimentale rispetto a quelli del gruppo di controllo; 2) la riduzione dei punteggi CAPS per le quattro dimensioni PTSD dal pre-trattamento al follow-up in entrambi i gruppi (evitamento, rivivere l'evento traumatico, ipereccitazione e intorpidimento).

3) Riduzione dei punteggi IES. I punteggi per ansia, depressione e qualità della vita saranno inclusi come risultato secondario. I sintomi dissociativi saranno valutati attraverso i tre elementi di dissociazione delle CAPS (Taylor et al., 2003).

Ulteriori risultati attesi: l'elevato numero di pazienti valutati per i sintomi post traumatici potrebbe migliorare la conoscenza sia della loro prevalenza che del trauma alla base della SM. Anche se non è l'obiettivo primario dello studio, la valutazione del carico traumatico attraverso il TAQ basato sull'intervista porterà alla valutazione del trauma della vita che può essere studiata per la loro correlazione con l'insorgenza della malattia e le sue correlazioni emotive. Inoltre, nell'EMDR, i traumi associati vengono definiti e trattati: dato che le sessioni sono videoregistrate, la loro analisi (oltre alle tre sessioni che verranno riviste per la fedeltà del trattamento) può aggiungere conoscenza al ruolo del carico traumatico nella SM.