Эффективность EMDR у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством при рассеянном склерозе

Рассеянный склероз (РС) — это хроническое неврологическое заболевание центральной нервной системы (ЦНС), которое поражает как головной, так и спинной мозг, разрушая миелиновую оболочку, защищающую нервные волокна, оставляя бляшки или рубцы на поврежденных участках. Рассеянный склероз демонстрирует широкий спектр психологических и связанных с психологией симптомов, включая психические аспекты, утомляемость и когнитивный дефицит. В частности, есть убедительные доказательства психических расстройств, связанных с РС, наиболее распространенными из которых являются депрессия, расстройство адаптации и тревога. Они возникают чаще во время сообщения диагноза, на ранних стадиях развития болезни и во время рецидивов. Некоторые исследования сообщают о значительной связи между стрессовыми жизненными событиями и рецидивами, в некоторых случаях указывая на частоту и количество стрессоров как на усиливающий фактор, который может предсказать рецидивирующий эпизод.

Больные могут испытывать дистресс не только в связи с внешними стрессорами, но и в связи с началом или прогрессированием самого заболевания. Диагноз, рецидивирующие эпизоды и ухудшение физического функционирования могут восприниматься как травматические события и могут вызывать физиологические и эмоциональные посттравматические симптомы и, в некоторых случаях, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Согласно DSM IV-TR, посттравматическое стрессовое расстройство представляет собой клиническое состояние, характеризующееся «развитием характерных симптомов после воздействия сильного травматического стрессора, включающего непосредственный личный опыт события, связанного с реальной или угрожающей смертью, серьезной травмой или другой угрозой физической неприкосновенности». . Реакция человека на событие должна включать сильный страх, беспомощность. Характерные симптомы, возникающие в результате воздействия экстремальной травмы, включают постоянное повторное переживание травматического события, постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и притупление общей реакции, а также постоянные симптомы повышенного возбуждения. Полная картина симптомов должна присутствовать в течение более одного месяца, и нарушение должно вызывать клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования» [DSM IV]. Для посттравматического стрессового расстройства доступно множество психологических методов лечения, начиная от индивидуальной терапии и заканчивая семейной терапией и группами поддержки, а также межличностной, реляционной и психодинамической психотерапией; их внимание сосредоточено на том, чтобы снизить чувствительность воспоминаний о травме и значения травмы, а также ее способности влиять на отношения. Среди этих методов лечения есть два факультативных метода лечения в соответствии с международными рекомендациями: когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму (CBT-TF), и десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR). КПТ-ТФ фокусируется на мыслях и убеждениях, помогающих людям преодолеть страх перед своими болезненными воспоминаниями, постоянно рассказывая о травме или представляя ситуацию, которая реально безопасна, но все же пугает. EMDR основан на модели ускоренной обработки информации, объединяющей элементы различных психотерапевтических методов, и применяется в рамках восьмиэтапного подхода. В EMDR пациента заставляют сосредоточиться на своих негативных мыслях, образах и ощущениях тела, получая «альтернативный стимул» (например, движения глаз, постукивания руками или звуки). Эта процедура приводит к десенсибилизации и эмоциональной переработке.

Целью исследования является оценка того, может ли лечение, основанное на протоколе EMDR, излечить посттравматическое стрессовое расстройство или уменьшить симптомы посттравматического стресса, а также улучшить симптомы, связанные с посттравматическим синдромом, такие как тревога и депрессия. Основная цель: оценить эффективность лечения EMDR при посттравматическом стрессовом расстройстве при рассеянном склерозе. Второстепенные цели: оценить, наблюдается ли после лечения с помощью EMDR улучшение симптомов тревоги и депрессии, связанных с ПТС, и улучшение качества жизни.

Набор пациентов проводится с двухэтапным скринингом: 1) Пересмотренная шкала влияния событий (IES-R) будет применяться к последовательным пациентам, соответствующим неврологическим критериям включения и исключения, с указанием в инструкциях, что они рассматривают только болезнь как травматическое событие. 2) Пациенты с баллами выше порогового значения 33 будут оцениваться с помощью SCID для подтверждения диагноза посттравматического стрессового расстройства. Протокол исследования будет предложен пациентам с посттравматическим стрессовым расстройством, отвечающим критериям включения/исключения, с объяснением целей исследования, его актуальности для пациентов с рассеянным склерозом и возможностью их включения путем случайного распределения в лечение или контрольная группа на период исследования, с теми же сроками и инструментами оценки. Если они согласны, они подписывают информированное согласие. Пациенты будут рандомизированы в группу вмешательства (A) или контрольную группу (B) с использованием последовательности рандомизации по блокам (размер блока 10). Меры оценки: все пациенты оцениваются неврологами по расширенной шкале статуса инвалидности (EDSS).

Психологическая оценка пациентов, включенных в исследование, будет проводиться в Т0 (исходная оценка), в Т1 (оценка после лечения через 12 недель) и в Т2 (последующая оценка через шесть месяцев) для определения надежности результатов.

Меры:

• КЛИНИЧЕСКАЯ ШКАЛА ПТСР (CAPS): CAPS представляет собой клиническое полуструктурированное интервью, основанное на DSM IV-TR, который является золотым стандартом для оценки посттравматического стрессового расстройства. Это структурированное интервью из 30 пунктов, которое соответствует критериям DSM IV для посттравматического стрессового расстройства. Он оценивает 4 аспекта посттравматического стрессового расстройства: избегание, повторное переживание травматического события, гипервозбуждение и оцепенение. Диссоциативные симптомы измеряются тремя пунктами диссоциации CAPS (деперсонализация, дереализация и снижение осознания своего окружения). Его можно использовать для постановки текущего (за последний месяц) или прижизненного диагноза посттравматического стрессового расстройства или для оценки симптомов за последнюю неделю.
• АНКЕТА ДЛЯ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ ТРАВМЫ (TAQ): основанная на интервью анкета для оценки травматической нагрузки, вызванной предыдущими травмами. В TAQ запрашивается частота (никогда, редко, обычно) переживаний, отнесенных к 11 областям (от положительных переживаний, таких как компетентность и безопасность, до отрицательных переживаний, таких как пренебрежение, физическое, эмоциональное, сексуальное насилие и травма), оцениваемых отдельно. четыре периода развития, включая раннее детство (0–6 лет), среднее детство (7–12 лет), подростковый возраст (13–18 лет) и взрослый возраст (19+).
• ЧИКАГСКИЙ МНОГОШКАЛНЫЙ ИНВЕНТАРЬ ПО ДЕПРЕССИИ (CMDI): CMDI представляет собой анкету с самоотчетом, состоящую из 42 пунктов, и был разработан для оценки депрессии при РС и других хронических заболеваниях. Он имеет три субшкалы, предназначенные для использования по отдельности или в комбинации. Подшкала настроения обеспечивает более консервативное указание на депрессию, чем общая оценка CMDI и другие инструменты депрессии.
• БОЛЬНИЧНАЯ ШКАЛА ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ (HADS): HADS была разработана для выявления случаев (возможных и вероятных) тревожных расстройств и депрессии среди пациентов непсихиатрических больничных клиник. Она разделена на подшкалу тревоги (HADS-A) и подшкалу депрессии (HADS-D), каждая из которых содержит семь смешанных пунктов. Инструмент уже давно используется в исследованиях, в которых участвуют пациенты с РС.
• ФАМС: Качество жизни. FAMS представляет собой шкалу самооценки, основанную на факторах, предназначенную для оценки шести основных аспектов качества жизни пациентов с РС: подвижность, симптомы, эмоциональное благополучие, общее удовлетворенное мышление и усталость, а также семейное/социальное благополучие.

Лечение: Экспериментальная группа пройдет 10 сеансов по 60 минут каждый по протоколу EMDR. Лечение EMDR будут проводить 3 эксперта-психотерапевта с более чем 6-летним опытом работы в качестве связующего звена, имеющие II степень подготовки по EMDR. Техники релаксации (РТ) будут выполняться тремя психотерапевтами, работающими в одном помещении. Лечение будет независимым и ослепленным от клинических психологов, проводящих клиническую оценку.

Протокол EMDR следует процедурам и фазам, описанным Шапиро (1996). Это комплексное лечение, которое включает в себя множество различных вмешательств, чтобы вызвать воспоминания, связанные с травмой, и подавить их. Обработка EMDR состоит из внимания к колебательной стимуляции, представленной в визуальной, слуховой или тактильной модальностях, такой как перемещение пальца из стороны в сторону через поле зрения пациента или альтернативное попеременное постукивание по рукам. Движения глаз являются наиболее часто используемым внешним стимулом, но если у пациента есть проблемы с этим видом стимуляции, такие как головные боли или сенсомоторный дефицит, терапевт выбирает постукивание в качестве альтернативной формы колебательной стимуляции с эквивалентной терапевтической эффективностью. Сеансы релаксации будут следовать той же структуре, что и сеансы EMDR, включая диафрагмальное дыхание, прогрессивную мышечную релаксацию, визуализацию, релаксацию, контролируемую сигналами, и быструю релаксацию.

Эффективность лечения EMDR будет оцениваться путем сравнения результатов инструментов (CAPS, CMDI, HADS, FAMS), применяемых в группе, получавшей лечение, в T0, T1 и T2, а также путем сравнения баллов экспериментальной группы с баллами контрольной. группа. Первичные показатели исхода будут включать 1) Долю участников на T1 и T2, которые больше не соответствуют диагностическим критериям DSM IV-TR для посттравматического стрессового расстройства (SCID) среди пациентов экспериментальной группы по сравнению с участниками контрольной группы; 2) снижение показателей CAPS по четырем параметрам посттравматического стрессового расстройства от предварительного лечения до последующего наблюдения в обеих группах (избегание, повторное переживание травматического события, повышенное возбуждение и онемение).

3) Снижение баллов по шкале IES. Показатели тревоги, депрессии и качества жизни будут включены в качестве вторичного результата. Диссоциативные симптомы будут оцениваться по трем пунктам диссоциации CAPS (Taylor et al., 2003).

Дополнительные ожидаемые результаты: большое количество пациентов, обследованных на наличие посттравматических симптомов, может улучшить знания как об их распространенности, так и о травме, лежащей в основе РС. Даже если это не является основной целью исследования, оценка травматической нагрузки с помощью TAQ на основе интервью приведет к оценке жизненных травм, которые можно изучить на предмет их связи с началом заболевания и его эмоциональными коррелятами. Более того, в EMDR определяются и лечатся сопутствующие травмы: учитывая, что сеансы записываются на видео, их анализ (помимо трех сеансов, которые будут рассмотрены на предмет точности лечения) может добавить знаний о роли травматической нагрузки при РС.