Die Wirksamkeit von EMDR bei Patienten mit PTBS bei Multipler Sklerose

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronische neurologische Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die sowohl das Gehirn als auch das Rückenmark betrifft, indem sie die Myelinscheide zerstört, die die Nervenfasern schützt, und Plaques oder Narben an den beschädigten Stellen hinterlässt. MS zeigt ein breites Spektrum an psychischen und psychologisch bedingten Symptomen, darunter psychiatrische Aspekte, Müdigkeit und kognitive Defizite. Insbesondere gibt es starke Hinweise auf psychiatrische Störungen im Zusammenhang mit MS, wobei die häufigsten Depressionen, Anpassungsstörungen und Angstzustände sind. Diese treten gehäuft zum Zeitpunkt der Diagnosemitteilung, in früheren Phasen der Krankheitsentstehung und während Rückfallepisoden auf. Einige Studien berichten über einen signifikanten Zusammenhang zwischen belastenden Lebensereignissen und Rückfällen, wobei in einigen Fällen auf die Häufigkeit und Anzahl von Stressoren als verstärkender Faktor hingewiesen wird, der eine Rückfallepisode vorhersagen kann.

Die Patienten können nicht nur im Zusammenhang mit externen Stressoren leiden, sondern auch in Bezug auf den Beginn oder das Fortschreiten der Krankheit selbst. Die Diagnose, rezidivierende Episoden und eine Verschlechterung der körperlichen Funktionsfähigkeit können als traumatische Ereignisse wahrgenommen werden und zu physiologischen und emotionalen posttraumatischen Symptomen und in einigen Fällen zu einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) führen. Laut DSM IV-TR ist PTSD ein klinischer Zustand, der gekennzeichnet ist durch „die Entwicklung charakteristischer Symptome nach der Exposition gegenüber einem extremen traumatischen Stressor, der eine direkte persönliche Erfahrung eines Ereignisses beinhaltet, das den tatsächlichen oder drohenden Tod oder eine schwere Verletzung oder eine andere Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit beinhaltet . Die Reaktion der Person auf das Ereignis muss intensive Angst und Hilflosigkeit beinhalten. Zu den charakteristischen Symptomen, die sich aus der Exposition gegenüber dem extremen Trauma ergeben, gehören das anhaltende Wiedererleben des traumatischen Ereignisses, das anhaltende Vermeiden von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, und das Abstumpfen der allgemeinen Reaktionsfähigkeit und anhaltende Symptome erhöhter Erregung. Das vollständige Symptombild muss länger als einen Monat bestehen und die Störung muss klinisch signifikante Belastungen oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verursachen“ [DSM IV]. Für PTBS stehen viele psychologische Behandlungen zur Verfügung, die von Einzeltherapie über Familientherapie und Selbsthilfegruppen bis hin zu zwischenmenschlichen, beziehungsorientierten und psychodynamischen Psychotherapien reichen; Ihr Fokus liegt auf der Desensibilisierung der Traumaerinnerung und der Bedeutung des Traumas sowie seiner Kraft, Beziehungen zu beeinflussen. Unter diesen Therapien sind die beiden elektiven Behandlungen gemäß internationalen Richtlinien die Trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie (CBT-TF) und Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR). CBT-TF konzentriert sich auf Gedanken und Überzeugungen, die Menschen helfen, die Angst vor ihren schmerzhaften Erinnerungen zu überwinden, indem sie wiederholt über das Trauma sprechen oder sich eine Situation vorstellen, die realistisch sicher, aber immer noch beängstigend ist. EMDR basiert auf dem beschleunigten Informationsverarbeitungsmodell, das Elemente verschiedener Psychotherapien integriert, und wird in einem Acht-Phasen-Ansatz angewendet. Bei EMDR wird der Patient dazu veranlasst, sich auf seine negativen Gedanken, Bilder und Körperempfindungen zu konzentrieren, während er einen „alternativen Stimulus“ (wie Augenbewegungen, Händeklopfen oder Geräusche) erhält. Dieses Vorgehen führt zu Desensibilisierung und emotionaler Aufarbeitung.

Ziel der Studie ist es zu bewerten, ob eine Behandlung auf der Grundlage des EMDR-Protokolls PTBS lösen oder PTS-Symptome reduzieren und auch die PTS-assoziierten Symptome wie Angst und Depression verbessern kann. Primäres Ziel: Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung mit EMDR auf die PTBS bei MS. Sekundäre Ziele: Bewertung, ob es nach der Behandlung mit EMDR zu einer Verbesserung der PTS-assoziierten Symptome von Angst und Depression und zu einer Verbesserung der Lebensqualität kommt.

Die Rekrutierung der Patienten erfolgt mit einem zweistufigen Screening: 1) Die Impact of Event Scale Revised (IES-R) wird an konsekutive Patienten verabreicht, die den neurologischen Einschluss- und Ausschlusskriterien entsprechen, wobei in den Anweisungen angegeben wird, dass sie nur die berücksichtigen Krankheit als traumatisches Ereignis. 2) Patienten mit Werten über dem Grenzwert von 33 werden mit dem SCID untersucht, um die Diagnose einer PTBS zu bestätigen. Das Forschungsprotokoll wird Patienten mit PTSD, die die Einschluss-/Ausschlusskriterien erfüllen, mit einer Erläuterung der Ziele der Studie, ihrer Relevanz für MS-Patienten und der Möglichkeit, dass sie per Zufallsprinzip in die Behandlung aufgenommen werden können, vorgeschlagen Kontrollgruppe für den Zeitraum der Studie, mit den gleichen Timing- und Bewertungsinstrumenten. Wenn sie damit einverstanden sind, unterschreiben sie die Einverständniserklärung. Die Patienten werden unter Verwendung einer blockweisen Randomisierungssequenz (Blockgröße von 10) in die Interventions- (A) oder Kontrollgruppe (B) randomisiert. Bewertungsmaßnahmen: Alle Patienten werden von Neurologen mit der Expanded Disability Status Scale (EDSS) bewertet.

Die psychologische Beurteilung der Patienten, die an der Studie teilnehmen, wird zu T0 (Grundlinienbewertung), zu T1 (Nachbehandlungsbewertung nach 12 Wochen) und zu T2 (Follow-up-Bewertung sechs Monate später) durchgeführt, um die Zuverlässigkeit der Ergebnisse zu bestimmen.

Mittel:

• CLINICIAN ADMINISTERED PTSD SCALE (CAPS): Das CAPS ist ein klinisches halbstrukturiertes Interview, das auf dem DSM IV-TR basiert, dem Goldstandard zur Beurteilung von PTBS. Es handelt sich um ein strukturiertes Interview mit 30 Fragen, das die DSM IV-Kriterien für PTBS erfüllt. Es bewertet 4 Dimensionen der PTBS: Vermeidung, Wiedererleben des traumatischen Ereignisses, Übererregung und Betäubung. Dissoziative Symptome werden anhand der drei CAPS-Dissoziationsitems (Depersonalisierung, Derealisation und Verringerung der Wahrnehmung der eigenen Umgebung) gemessen. Es kann verwendet werden, um eine aktuelle (letzter Monat) oder lebenslange Diagnose von PTBS zu stellen oder um die Symptome der letzten Woche zu beurteilen.
• TRAUMA ANTECEDENT QUESTIONNAIRE (TAQ): ein interviewbasierter Fragebogen zur Einschätzung der Traumabelastung aufgrund früherer Traumata. Der TAQ fragt nach der Häufigkeit (nie, selten, häufig) von Erfahrungen, die 11 Domänen zugeordnet sind (von positiven Erfahrungen wie Kompetenz und Sicherheit bis hin zu negativen Erfahrungen wie Vernachlässigung, körperlichem, emotionalem, sexuellem Missbrauch und dem Miterleben von Traumata), die separat bewertet werden vier Entwicklungsperioden, einschließlich früher Kindheit (0–6), mittlerer Kindheit (7–12), Jugend (13–18) und Erwachsene (19+).
• CHICAGO MULTISCALE DEPRESSION INVENTORY (CMDI): Das CMDI ist ein 42-Punkte-Fragebogen zur Selbstauskunft und wurde entwickelt, um Depressionen bei MS und anderen chronischen Erkrankungen zu beurteilen. Es verfügt über drei Subskalen, die entweder einzeln oder in Kombination verwendet werden können. Die Stimmungs-Subskala liefert einen konservativeren Hinweis auf Depressionen als der CMDI-Gesamtwert und andere Depressionsinstrumente.
• HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE (HADS): Die HADS wurde entwickelt, um die Fallhaftigkeit (möglich und wahrscheinlich) von Angststörungen und Depressionen bei Patienten in nicht-psychiatrischen Krankenhauskliniken zu identifizieren. Sie ist in eine Subskala „Angst“ (HADS-A) und eine Subskala „Depression“ (HADS-D) unterteilt, die beide sieben miteinander verknüpfte Items enthalten . Das Tool wird seit langem in Studien eingesetzt, an denen Patienten mit MS beteiligt sind.
• FAMS: Lebensqualität. Die FAMS ist eine faktoriell abgeleitete Selbsteinschätzungsskala, die entwickelt wurde, um sechs Hauptaspekte der QOL von Patienten mit MS zu bewerten: Mobilität, Symptome, emotionales Wohlbefinden, allgemeines zufriedenes Denken und Müdigkeit sowie familiäres/soziales Wohlbefinden.

Behandlung: Die Versuchsgruppe wird 10 Behandlungssitzungen von jeweils 60 Minuten nach dem EMDR-Protokoll unterzogen. Die EMDR-Behandlung wird von 3 erfahrenen Psychotherapeuten mit mehr als 6 Jahren Erfahrung im Liaison-Setting durchgeführt, die im Besitz eines II-Level-Ausbildungsabschlusses in EMDR sind. Entspannungstechniken (RT) werden von drei Psychotherapeuten durchgeführt, die in derselben Einrichtung arbeiten. Die Behandlungen erfolgen unabhängig und verblindet von den klinischen Psychologen, die die klinischen Untersuchungen durchführen.

Das EMDR-Protokoll folgt den von Shapiro (1996) beschriebenen Verfahren und Phasen. Dies ist eine komplexe Behandlung, die viele verschiedene Interventionen umfasst, um traumabezogene Erinnerungen abzurufen und zu unterdrücken. Die EMDR-Verarbeitung besteht aus der Aufmerksamkeit für die oszillierende Stimulation, die in visueller, auditiver oder taktiler Modalität präsentiert wird, wie z. B. das Bewegen des Fingers von einer Seite zur anderen über das Gesichtsfeld des Patienten oder das abwechselnde Klopfen an den Händen. Augenbewegungen sind die am häufigsten verwendeten externen Reize, aber wenn der Patient Probleme mit dieser Art der Stimulation hat, wie zum Beispiel Kopfschmerzen oder sensomotorische Defizite, wählt der Therapeut das Klopfen als alternative Form der oszillierenden Stimulation mit gleichwertiger therapeutischer Wirksamkeit. Entspannungssitzungen folgen der gleichen Struktur wie die EMDR-Sitzungen, einschließlich Zwerchfellatmung, progressiver Muskelentspannung, Visualisierung, Cue-gesteuerter Entspannung und schneller Entspannung.

Die Wirksamkeit der EMDR-Behandlung wird bewertet, indem die Ergebnisse der Instrumente (CAPS, CMDI, HADS, FAMS), die der behandelten Gruppe zu T0, T1 und T2 verabreicht wurden, verglichen werden, und indem die Ergebnisse der Versuchsgruppe mit denen der Kontrollgruppe verglichen werden Gruppe. Zu den primären Ergebnismessungen gehören 1) Anteil der Teilnehmer zu T1 und T2, die die DSM IV-TR-Diagnosekriterien für PTBS (SCID) bei Patienten der Versuchsgruppe im Vergleich zu denen der Kontrollgruppe nicht mehr erfüllen; 2) die Reduzierung der CAPS-Werte für die vier PTBS-Dimensionen von der Vorbehandlung bis zur Nachsorge in beiden Gruppen (Vermeidung, Wiedererleben des traumatischen Ereignisses, Übererregung und Betäubung).

3) Reduzierung der IES-Scores. Scores für Angst, Depression und Lebensqualität werden als sekundäre Endpunkte einbezogen. Dissoziative Symptome werden anhand der drei CAPS-Dissoziationselemente bewertet (Taylor et al., 2003).

Zusätzliche erwartete Ergebnisse: Die große Anzahl von Patienten, die auf posttraumatische Symptome untersucht wurden, könnte das Wissen sowohl über ihre Prävalenz als auch über das Trauma, das MS zugrunde liegt, verbessern. Auch wenn dies nicht das primäre Ziel der Studie ist, wird die Erfassung der Traumalast durch das interviewbasierte TAQ zu einer Lebenstrauma-Bewertung führen, die auf ihre Korrelation mit dem Ausbruch der Krankheit und ihren emotionalen Korrelaten untersucht werden kann. Darüber hinaus werden bei EMDR assoziierte Traumata definiert und behandelt: Da die Sitzungen auf Video aufgezeichnet werden, kann ihre Analyse (über die drei Sitzungen hinaus, die auf Behandlungstreue überprüft werden) das Wissen über die Rolle der Traumabelastung bei MS erweitern.