Il gruppo di studio HPV-SAVE: screening dell'HPV e valutazione del vaccino negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (HPV-SAVE)

Dagli anni '90, la terapia antiretrovirale di combinazione (cART) ha notevolmente ridotto le infezioni opportunistiche e la mortalità correlate all'HIV [1] e ha aumentato l'aspettativa di vita delle persone che vivono con l'HIV [2]. Mentre i tumori maligni che definiscono la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) sono diminuiti [3,4], i tumori maligni non-AIDS continuano a verificarsi con tassi più elevati nelle persone con infezione da HIV rispetto alla popolazione generale [4]. Tra questi ci sono i tumori associati all'HPV, che è responsabile della stragrande maggioranza dei tumori cervicali (a sua volta una malattia ben consolidata che definisce l'AIDS) e circa il 90% del SCC del canale anale [5]. La cART non solo non riesce a proteggere contro i precancri e i tumori anali [4,6,7], ma l'incidenza del SCC anale è in aumento nell'era della cART [6,8]. A causa di questo crescente carico di malattia, è urgente trovare modi efficaci per prevenire il SCC anale in coloro che vivono con l'HIV. Ciò include lo screening per i precursori del cancro anale e il trattamento ablativo di queste lesioni.

Sebbene sia poco frequente con un tasso di 1 su 100.000, il SCC anale è in aumento nella popolazione generale [9]. Si verifica a tassi significativamente più elevati negli uomini sieropositivi, in particolare tra gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini (MSM), con un tasso stimato da 60 a 160 per 100.000 [4] e nessuna evidenza di rallentamento nell'era dell'aumento della cART utilizzare [10] (Vedi Figura 1). In effetti, i tassi di cancro anale tra MSM con infezione da HIV sono paragonabili ai tassi di cancro cervicale nelle donne prima dell'adozione dello screening di routine per la displasia cervicale [11]. Secondo i dati della Public Health Agency of Canada, i tassi di cancro cervicale nel 1972 erano 18 per 100.000, scendendo a poco meno di 8 per 100.000 nel 2004 [12]. Oltre alla sua associazione eziologica con l'HPV, il cancro anale condivide molte somiglianze con il cancro cervicale. Entrambi sono tumori a cellule squamose che si verificano alla giunzione squamocolonnare [13,14] ed entrambi probabilmente derivano da lesioni precursori displastiche istologicamente simili [15,16]. Si ipotizza che un passaggio critico nella carcinogenesi del cancro anale sia l'instaurarsi di un'infezione persistente da HPV oncogenico nel canale anale [16]. Sebbene la maggior parte delle infezioni da HPV sia considerata transitoria e alla fine si risolva anche negli individui HIV positivi [17], gli individui HIV positivi hanno tassi più elevati di infezione persistente, specialmente con tipi di HPV oncogeni [18].

Dei più di 170 tipi di HPV, oltre 50 prediligono l'area anogenitale e, sulla base di dati epidemiologici e filogenetici, questi sono stati classificati dall'Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro [19]. La stragrande maggioranza dei tumori anali (così come i tumori cervicali) sono causati da due tipi di HPV ad alto rischio: HPV tipo 16 e HPV tipo 18, responsabili rispettivamente del 66% e del 5% dei tumori anali [20]. Le lesioni da HPV causate da tipi di HPV a basso rischio (LR-HPV) includono i condilomi (comunemente noti come "verruche genitali"), di cui il 90% è causato dai tipi di HPV 6 e 11 [21]. Sono emerse strategie di prevenzione per i tumori anali analoghe alle strategie utilizzate nello screening del cancro cervicale, in quanto l'obiettivo è identificare le lesioni precursori che possono quindi essere rimosse prima della progressione verso il cancro. Lo screening e il rilevamento si basano su una combinazione di citologia anale (Papanicolaou o Pap test), rilevamento dell'HPV anale e anoscopia ad alta risoluzione (HRA) che è analoga alla colposcopia). La biopsia anale visivamente diretta durante HRA è considerata il gold standard per rilevare lesioni displastiche come la neoplasia intraepiteliale anale di alto grado (HGAIN; tipicamente classificata come AIN-2 o -3) [16,22]. La citologia anale viene generalmente utilizzata come test di screening per determinare se è necessaria l'HRA; tuttavia, la citologia è un predittore imperfetto di HGAIN intra-anale. Nonostante le chiare prove che indicano il beneficio delle procedure di screening e trattamento nello screening del cancro cervicale, non sono stati condotti studi ampi e rigorosi per valutare tali strategie nella prevenzione del cancro anale negli uomini o nelle donne.