Het HPV-SAVE-onderzoeksteam: HPV-screening en vaccinevaluatie bij mannen die seks hebben met mannen (HPV-SAVE)

Sinds de jaren negentig heeft antiretrovirale combinatietherapie (cART) hiv-gerelateerde opportunistische infecties en mortaliteit duidelijk verminderd [1], en de levensverwachting van mensen met hiv verhoogd [2]. Terwijl maligniteiten die aan het verworven immunodeficiëntiesyndroom (AIDS) worden toegeschreven, zijn afgenomen [3,4], blijven niet-AIDS-definiërende maligniteiten vaker voorkomen bij hiv-geïnfecteerden dan bij de algemene bevolking [4]. Hiertoe behoren kankers die verband houden met HPV, dat verantwoordelijk is voor de overgrote meerderheid van baarmoederhalskanker (zelf een gevestigde ziekte die AIDS definieert), en naar schatting 90% van SCC van het anale kanaal [5]. cART slaagt er niet alleen niet in om te beschermen tegen anale prekankers en kankers [4,6,7], maar de incidentie van anale SCC neemt toe in het cART-tijdperk [6,8]. Vanwege deze toenemende ziektelast is er dringend behoefte aan effectieve manieren om anale SCC te voorkomen bij mensen met hiv. Dit omvat screening op voorlopers van anale kanker en ablatieve behandeling van deze laesies.

Hoewel het zeldzaam is met een snelheid van 1 per 100.000, neemt anale SCC toe in de algemene bevolking [9]. Het komt significant vaker voor bij HIV-positieve mannen - vooral bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) - met een geschat percentage van 60 tot 160 per 100.000 [4], en er zijn geen aanwijzingen dat het afneemt in het tijdperk van toegenomen cART gebruik [10] (zie afbeelding 1). In feite is het aantal gevallen van anale kanker onder hiv-geïnfecteerde MSM vergelijkbaar met het aantal gevallen van baarmoederhalskanker bij vrouwen voorafgaand aan de invoering van routinematige screening op cervicale dysplasie [11]. Volgens gegevens van de Public Health Agency of Canada bedroeg het aantal gevallen van baarmoederhalskanker in 1972 18 per 100.000, en daalde tot iets minder dan 8 per 100.000 in 2004 [12]. Naast de etiologische associatie met HPV deelt anale kanker veel overeenkomsten met baarmoederhalskanker. Beide zijn plaveiselcelkankers die voorkomen op de squamocolumnaire overgang [13,14] en beide komen waarschijnlijk voort uit histologisch vergelijkbare dysplastische voorloperlaesies [15,16]. Er wordt verondersteld dat een kritieke stap in het ontstaan ​​van anale kankercarcinogenese het ontstaan ​​van aanhoudende infectie met oncogene HPV in het anale kanaal is [16]. Hoewel de meerderheid van de HPV-infecties als van voorbijgaande aard wordt beschouwd en uiteindelijk zelfs bij HIV-positieve personen zal verdwijnen [17], hebben HIV-positieve personen hogere percentages aanhoudende infectie, vooral met oncogene HPV-typen [18].

Van de meer dan 170 HPV-typen geven er meer dan 50 de voorkeur aan het anogenitale gebied en op basis van epidemiologische en fylogenetische gegevens zijn deze geclassificeerd door het International Agency for Research on Cancer [19]. De overgrote meerderheid van anale kankers (evenals baarmoederhalskankers) wordt veroorzaakt door twee HPV-typen met een hoog risico: HPV type 16 en HPV type 18, die verantwoordelijk zijn voor respectievelijk 66% en 5% van de anale kankers [20]. HPV-laesies die worden veroorzaakt door HPV-typen met een laag risico (LR-HPV), omvatten wratten (algemeen bekend als 'genitale wratten'), waarvan 90% wordt veroorzaakt door HPV-typen 6 en 11 [21]. Er zijn preventiestrategieën voor anale kankers naar voren gekomen die analoog zijn aan strategieën die worden gebruikt bij screening op baarmoederhalskanker, in die zin dat het doel is om voorloperlaesies te identificeren die vervolgens kunnen worden verwijderd voordat progressie naar kanker optreedt. Screening en detectie berusten op een combinatie van anale cytologie (Papanicolaou of Pap-uitstrijkje), anale HPV-detectie en anoscopie met hoge resolutie (HRA) die analoog is aan colposcopie). Visueel gerichte anale biopsie tijdens HRA wordt beschouwd als de gouden standaard voor het opsporen van dysplastische laesies zoals hoogwaardige anale intra-epitheliale neoplasie (HGAIN; doorgaans geclassificeerd als AIN-2 of -3) [16,22]. Anale cytologie wordt over het algemeen gebruikt als screeningstest om te bepalen of HRA nodig is; cytologie is echter een onvolmaakte voorspeller van intra-anale HGAIN. Ondanks het duidelijke bewijs dat het voordeel van screening en behandelingsprocedures bij screening op baarmoederhalskanker aangeeft, zijn er geen grote rigoureuze onderzoeken uitgevoerd om dergelijke strategieën bij de preventie van anale kanker bij mannen of vrouwen te beoordelen.