HPV-SAVE-studieteamet: HPV-screening og vaksinevurdering hos menn som har sex med menn (HPV-SAVE)

Siden 1990-tallet har antiretroviral kombinasjonsbehandling (cART) markant redusert HIV-relaterte opportunistiske infeksjoner og dødelighet [1], og økt forventet levealder for personer som lever med HIV [2]. Mens ervervet immunsviktsyndrom (AIDS)-definerende maligniteter har gått ned [3,4], fortsetter ikke-AIDS-definerende maligniteter å forekomme i høyere forekomst hos HIV-infiserte personer enn i befolkningen generelt [4]. Blant disse er kreft assosiert med HPV som er ansvarlig for det store flertallet av livmorhalskreft (i seg selv en veletablert AIDS-definerende sykdom), og anslagsvis 90 % av SCC i analkanalen [5]. cART mislykkes ikke bare i å beskytte mot anal pre-kreft og kreft [4,6,7], men forekomsten av anal SCC øker i cART-tiden [6,8]. På grunn av denne økende sykdomsbyrden er det et presserende behov for å finne effektive måter å forebygge anal SCC hos de som lever med HIV. Dette inkluderer screening for analkreftforløpere og ablativ behandling av disse lesjonene.

Selv om det er sjelden med en hastighet på 1 per 100 000, er anal SCC på vei opp i den generelle befolkningen [9]. Det forekommer med betydelig høyere forekomst hos HIV-positive menn - spesielt blant menn som har sex med menn (MSM) - med en estimert rate på 60 til 160 per 100 000 [4], og ingen bevis for nedgang i epoken med økt cART bruk [10] (Se figur 1). Faktisk er forekomsten av analkreft blant HIV-infiserte MSM sammenlignbare med forekomsten av livmorhalskreft hos kvinner før innføringen av rutinemessig screening for livmorhalsdysplasi [11]. I følge data fra Public Health Agency of Canada var forekomsten av livmorhalskreft i 1972 18 per 100 000, og falt til i underkant av 8 per 100 000 i 2004 [12]. I tillegg til den etiologiske assosiasjonen med HPV, deler analkreft mange likheter med livmorhalskreft. Begge er plateepitelkreft som forekommer ved squamocolumnar-krysset [13,14] og begge oppstår sannsynligvis fra histologisk lignende dysplastiske forløperlesjoner [15,16]. Det er postulert at et kritisk trinn i anal kreftkarsinogenese er etableringen av vedvarende infeksjon med onkogen HPV i analkanalen [16]. Selv om flertallet av HPV-infeksjoner anses som forbigående og til slutt vil forsvinne selv hos HIV-positive individer [17], har HIV-positive individer høyere forekomst av vedvarende infeksjon, spesielt med onkogene HPV-typer [18].

Av de mer enn 170 HPV-typene favoriserer over 50 det anogenitale området, og på grunnlag av epidemiologiske og fylogenetiske data er disse klassifisert av International Agency for Research on Cancer [19]. De aller fleste analkreft (samt livmorhalskreft) er forårsaket av to høyrisiko HPV-typer: HPV type 16 og HPV type 18 som er ansvarlige for henholdsvis 66 % og 5 % av analkrefttilfellene [20]. HPV-lesjoner forårsaket av lavrisiko HPV-typer (LR-HPV) inkluderer kondylomer (ofte kjent som 'kjønnsvorter'), hvorav 90 % er forårsaket av HPV-type 6 og 11 [21]. Forebyggingsstrategier for analkreft har dukket opp som er analoge med strategier som brukes i livmorhalskreftscreening, ved at målet er å identifisere forløperlesjoner som deretter kan fjernes før progresjon til kreft. Screening og deteksjon er avhengig av en kombinasjon av anal cytologi (Papanicolaou eller celleprøve), anal HPV-deteksjon og høyoppløselig anoskopi (HRA) som er analog med kolposkopi). Visuelt rettet analbiopsi under HRA regnes som gullstandarden for å oppdage dysplastiske lesjoner som høygradig anal intraepitelial neoplasi (HGAIN; typisk gradert som AIN-2 eller -3) [16,22]. Anal cytologi brukes vanligvis som en screeningtest for å avgjøre om HRA er nødvendig; imidlertid er cytologi en ufullkommen prediktor for intra-anal HGAIN. Til tross for de klare bevisene som indikerer fordelen med screening og behandlingsprosedyrer i livmorhalskreftscreening, er det ikke utført store strenge studier for å vurdere slike strategier i analkreftforebygging hos menn eller kvinner.