HPV-SAVE-studieteamet: HPV-screening och vaccinutvärdering hos män som har sex med män (HPV-SAVE)

Sedan 1990-talet har antiretroviral kombinationsbehandling (cART) markant minskat hiv-relaterade opportunistiska infektioner och dödlighet [1] och ökat den förväntade livslängden för personer som lever med hiv [2]. Medan förvärvade immunbristsyndrom (AIDS)-definierande maligniteter har minskat [3,4], fortsätter icke-AIDS-definierande maligniteter att förekomma i högre frekvens hos HIV-infekterade personer än i den allmänna befolkningen [4]. Bland dessa är cancer associerade med HPV som är ansvarig för den stora majoriteten av livmoderhalscancer (i sig en väletablerad AIDS-definierande sjukdom), och uppskattningsvis 90% av SCC i analkanalen [5]. cART misslyckas inte bara med att skydda mot anala pre-cancer och cancer [4,6,7], utan förekomsten av anal SCC ökar i cART-eran [6,8]. På grund av denna ökande sjukdomsbörda finns det ett akut behov av att hitta effektiva sätt att förebygga anal SCC hos de som lever med HIV. Detta inkluderar screening för analcancerprekursorer och ablativ behandling av dessa lesioner.

Även om det är sällsynt med en hastighet av 1 per 100 000, är ​​anal SCC på uppgång i den allmänna befolkningen [9]. Det förekommer i betydligt högre frekvenser hos hiv-positiva män - särskilt bland män som har sex med män (MSM) - med en uppskattad frekvens av 60 till 160 per 100 000 [4], och inga tecken på avmattning i eran av ökad cART använd [10] (se figur 1). Faktum är att andelen analcancer bland HIV-infekterad MSM är jämförbar med andelen livmoderhalscancer hos kvinnor före antagandet av rutinscreening för livmoderhalsdysplasi [11]. Enligt uppgifter från Public Health Agency of Canada var frekvensen av livmoderhalscancer 1972 18 per 100 000, och sjönk till strax under 8 per 100 000 2004 [12]. Förutom dess etiologiska samband med HPV, delar analcancer många likheter med livmoderhalscancer. Båda är skivepitelcancer som förekommer vid squamocolumnar junction [13,14] och båda härrör sannolikt från histologiskt liknande dysplastiska prekursorlesioner [15,16]. Det postuleras att ett kritiskt steg i anal cancerkarcinogenes är etableringen av ihållande infektion med onkogen HPV i analkanalen [16]. Även om majoriteten av HPV-infektioner anses vara övergående och så småningom kommer att försvinna även hos HIV-positiva individer [17], har HIV-positiva individer högre frekvens av ihållande infektion, särskilt med onkogena HPV-typer [18].

Av de mer än 170 HPV-typerna, över 50 gynnar det anogenitala området och, på basis av epidemiologiska och fylogenetiska data, har dessa klassificerats av International Agency for Research on Cancer [19]. Den stora majoriteten av analcancer (liksom livmoderhalscancer) orsakas av två högrisk HPV-typer: HPV typ 16 och HPV typ 18 som är ansvariga för 66% respektive 5% av analcancer [20]. HPV-lesioner orsakade av lågrisk-HPV-typer (LR-HPV) inkluderar kondylom (allmänt känd som "genitala vårtor"), av vilka 90 % orsakas av HPV-typerna 6 och 11 [21]. Förebyggande strategier för analcancer har dykt upp som är analoga med strategier som används vid screening av livmoderhalscancer, genom att syftet är att identifiera prekursorlesioner som sedan kan avlägsnas innan progression till cancer. Screening och detektion förlitar sig på en kombination av anal cytologi (Papanicolaou eller Pap-smear), anal HPV-detektion och högupplöst anoskopi (HRA) som är analog med kolposkopi. Visuellt riktad anal biopsi under HRA anses vara guldstandarden för att upptäcka dysplastiska lesioner såsom höggradig anal intraepitelial neoplasi (HGAIN; vanligtvis graderad som AIN-2 eller -3) [16,22]. Anal cytologi används vanligtvis som ett screeningtest för att avgöra om HRA behövs; emellertid är cytologi en imperfekt prediktor för intra-anal HGAIN. Trots tydliga bevis som indikerar fördelen med screening och behandlingsprocedurer vid screening av livmoderhalscancer, har inga stora rigorösa studier utförts för att bedöma sådana strategier för att förebygga anal cancer hos män eller kvinnor.