El equipo del estudio HPV-SAVE: Detección de VPH y evaluación de vacunas en hombres que tienen sexo con hombres (HPV-SAVE)

Desde la década de 1990, la terapia antirretroviral combinada (cART) ha reducido notablemente las infecciones oportunistas y la mortalidad relacionadas con el VIH [1], y ha aumentado la esperanza de vida de las personas que viven con el VIH [2]. Si bien las neoplasias malignas que definen el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) han disminuido [3,4], las neoplasias malignas que no definen el SIDA continúan ocurriendo en tasas más altas en personas infectadas por el VIH que en la población general [4]. Entre estos se encuentran los cánceres asociados con el VPH, que es responsable de la gran mayoría de los cánceres de cuello uterino (en sí mismo una enfermedad definitoria de SIDA bien establecida), y se estima que el 90% de los SCC del canal anal [5]. cART no solo no protege contra los precánceres y cánceres anales [4,6,7], sino que la incidencia de SCC anal está aumentando en la era cART [6,8]. Debido a esta creciente carga de enfermedad, existe una necesidad urgente de encontrar formas efectivas de prevenir el SCC anal en las personas que viven con el VIH. Esto incluye la detección de precursores de cáncer anal y el tratamiento ablativo de estas lesiones.

Aunque es infrecuente a una tasa de 1 por 100 000, el SCC anal está aumentando en la población general [9]. Ocurre a tasas significativamente más altas en hombres VIH positivos, particularmente entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH), con una tasa estimada de 60 a 160 por 100 000 [4], y no hay evidencia de desaceleración en la era de aumento de cART use [10] (Ver Figura 1). De hecho, las tasas de cáncer anal entre los HSH infectados por el VIH son comparables a las tasas de cáncer de cuello uterino en mujeres antes de la adopción de la detección sistemática de displasia cervical [11]. Según datos de la Agencia de Salud Pública de Canadá, las tasas de cáncer de cuello uterino en 1972 eran de 18 por 100 000, descendiendo a poco menos de 8 por 100 000 en 2004 [12]. Además de su asociación etiológica con el VPH, el cáncer anal comparte muchas similitudes con el cáncer de cuello uterino. Ambos son cánceres de células escamosas que ocurren en la unión escamocolumnar [13,14] y probablemente ambos surgen de lesiones precursoras displásicas histológicamente similares [15,16]. Se postula que un paso crítico en la carcinogénesis del cáncer anal es el establecimiento de una infección persistente con VPH oncogénico en el canal anal [16]. Si bien la mayoría de las infecciones por VPH se consideran transitorias y eventualmente desaparecerán incluso en personas con VIH [17], las personas con VIH tienen tasas más altas de infección persistente, especialmente con tipos de VPH oncogénicos [18].

De los más de 170 tipos de VPH, más de 50 favorecen el área anogenital y, sobre la base de datos epidemiológicos y filogenéticos, estos han sido clasificados por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer [19]. La gran mayoría de los cánceres anales (así como los cánceres cervicales) son causados ​​por dos tipos de VPH de alto riesgo: VPH tipo 16 y VPH tipo 18, que son responsables del 66 % y el 5 % de los cánceres anales, respectivamente [20]. Las lesiones del VPH causadas por los tipos de VPH de bajo riesgo (LR-VPH) incluyen condilomas (comúnmente conocidos como "verrugas genitales"), de los cuales el 90% son causados ​​por los tipos de VPH 6 y 11 [21]. Han surgido estrategias de prevención para los cánceres anales que son análogas a las estrategias utilizadas en la detección del cáncer de cuello uterino, en el sentido de que el objetivo es identificar las lesiones precursoras que luego pueden extirparse antes de la progresión al cáncer. El cribado y la detección se basan en una combinación de citología anal (Papanicolaou o prueba de Papanicolaou), detección de VPH anal y anoscopia de alta resolución (HRA, por sus siglas en inglés), que es análoga a la colposcopia). La biopsia anal dirigida visualmente durante la HRA se considera el estándar de oro para detectar lesiones displásicas como la neoplasia intraepitelial anal de alto grado (HGAIN; típicamente clasificada como AIN-2 o -3) [16,22]. La citología anal generalmente se usa como prueba de detección para determinar si se necesita HRA; sin embargo, la citología es un predictor imperfecto de HGAIN intraanal. A pesar de la clara evidencia que indica el beneficio de los procedimientos de detección y tratamiento en la detección del cáncer de cuello uterino, no se han realizado estudios grandes y rigurosos para evaluar tales estrategias en la prevención del cáncer anal en hombres o mujeres.