La vitalità degli steli corti nell'artroplastica totale dell'anca

Gli steli non cementati con rivestimento poroso sono stati introdotti alla fine degli anni '70, in risposta all'elevata incidenza di mobilizzazione asettica associata agli steli cementati (Judet et al 1978, Kavanagh et al 1989, Lord 1982, Stauffer 1982). La superficie porosa dello stelo raggiunge la fissazione attraverso la crescita ossea all'interno dell'endostio (Engh et al 1987). Nel tentativo di imitare la distribuzione naturale dello stress del femore, molti modelli caricano preferenzialmente la metafisi (Joshi et al 2000). Uno di questi design è il cuneo conico in titanio con rivestimento prossimale, oggi ampiamente utilizzato (Pitto et al 2010). Poiché il carico è dettato principalmente dalla crescita ossea, il rivestimento poroso prossimale evita la fissazione alla diafisi. La geometria piatta e affusolata riduce la rigidità rispetto agli steli cilindrici, propagando così lo stress al femore prossimale, piuttosto che lungo l'asse dello stelo (Engh et al 1987, Harvey et al 1999), (Boehm 1998). Un ulteriore contributo alla diminuzione della rigidità è il basso modulo elastico del titanio, rispetto a quello del cobalto-cromo (Harvey et al 1999, Mulliken et al 1996). Alcuni sostengono la necessità di una fissazione distale nelle anche Dorr di tipo C a causa dell'osso corticale sottile nella metafisi; tuttavia, è stato dimostrato che gli steli a innesto prossimale funzionano bene in questi pazienti (Kelly et al 2007, Reitman et al 2003).

Se l'obiettivo di uno stelo è caricare prossimalmente, forse non è necessario che si estenda nel canale diafisario. L'emergere di steli corti ha avviato un mezzo alternativo di carico prossimale, senza l'interruzione del patrimonio osseo diafisario. Le incisioni più piccole coinvolte nell'artroplastica totale dell'anca (THA) con stelo corto riducono il danno ai muscoli e ai tessuti molli (Molli et al 2012). Ciò consente un recupero più rapido e completo per il paziente, nonché un risultato esteticamente superiore (Sherry et al 2003). Inoltre, la conservazione dell'osso biodisponibile può essere vantaggiosa se è necessario un intervento chirurgico di revisione (Toth et al 2010). Poiché gli steli corti non si estendono nella diafisi, si evitano problemi relativi al mismatch prossimale-distale del femore (Patel et al 2013). Questo facilita l'impianto e riduce il rischio di fratture intraoperatorie (Azzam et al 2010, Cooper & Rodriguez 2010). Il rischio di frattura intraoperatoria è ulteriormente mitigato perché la THA a stelo corto non richiede l'uso di alesatori (Molli et al 2012, Scott et al 1975, Taylor et al 1978).

Sebbene il cuneo conico in titanio con rivestimento prossimale di lunghezza standard abbia un track record di successo a lungo termine, il suo design lascia spazio a miglioramenti (Mallory et al 2001, Marshall et al 2004). Gli steli di lunghezza standard causano una protezione dallo stress nelle zone 1 e 7 di Gruen, suggerendo che la porzione diafisaria di uno stelo può interferire con il carico prossimale (Gibbons et al 2001, Schmidt et al 2004). Anche gli steli conici piatti con rivestimento prossimale sono soggetti a carico diafisario (Cooper et al 2011). Lo stelo Accolade è stato associato a un significativo cedimento precoce, specialmente nei maschi con anche Dorr di tipo A (Jacobs & Christensen 2009). Ciò suggerisce che lo stelo può incunearsi distalmente, interferendo così con l'osteointegrazione (White et al 2012). Ottenendo un adattamento puramente metafisario, gli steli corti possono prevenire un'eccessiva perdita ossea secondaria alla protezione dallo stress (Gustke 2012). I ricercatori ritengono che gli steli corti siano un'alternativa altrettanto efficace ai tradizionali steli conici nella PTA; tuttavia, gli studi a lungo termine sono essenziali per dimostrare la loro efficacia.

Nella letteratura attuale mancano studi a lungo termine sui gambi corti. Per quanto riguarda la stabilità iniziale e la crescita ossea, i dati a breve termine sono promettenti; tuttavia, esiste ancora un potenziale fallimento asettico tardivo (Capello et al 2009, Kroell et al 2009, Morales de Cano et al 2013, Schmidutz et al 2012). Conducendo una singola indagine in cieco, prospettica e randomizzata di due steli di lunghezza variabile con uguale metallurgia, rivestimento e geometria prossimale, i ricercatori possono identificare gli effetti della lunghezza dello stelo sui risultati a lungo termine.