Supporto di estradiolo in fase luteale per cicli di fecondazione in vitro/iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi

Sfondo:

È ben noto che la fase luteale è compromessa nei cicli di fecondazione in vitro che utilizzano analoghi del GnRH. L'uso di agonisti o antagonisti del GnRH determina una diminuzione della produzione di estrogeni e progesterone, una diminuzione della lunghezza della fase luteinica e una ridotta secrezione di gonadotropine endogene causata dalla persistente soppressione ipofisaria. Mentre i benefici del supporto del progesterone durante la fase luteinica di un ciclo di fecondazione in vitro sono ben definiti, il ruolo del supporto degli estrogeni durante la fase luteinica è meno chiaro.

Il corpo luteo produce sia progesterone che estradiolo a supporto dell'endometrio per l'impianto. L'estrogeno prodotto durante la fase luteale modula la concentrazione dei recettori del progesterone all'interno dell'endometrio secretorio nel tentativo di mantenere concentrazioni di recettori sufficienti per la stimolazione del progesterone. Stewart et al. ha evidenziato l'importanza della concentrazione di estradiolo sierico nella fase luteale dopo aver osservato una differenza significativa nella concentrazione di estradiolo sierico medio-luteale tra cicli di concepimento e non concepimento. Questa osservazione sembra valere anche per i pazienti sottoposti a fecondazione in vitro. Shahara et al. dimostrato che, non solo il livello assoluto di estradiolo, ma anche l'entità del declino dell'estradiolo (misurato dal rapporto tra il picco di estradiolo al momento della somministrazione di hCG e l'estradiolo medio-luteale) era predittivo del successo della fecondazione in vitro. Questi studi supportano l'idea che l'integrazione di estradiolo in fase luteale possa essere importante per l'impianto e il successo della fecondazione in vitro.

Gli studi che hanno indagato l'effetto dell'integrazione di estradiolo in fase luteale hanno prodotto risultati contrastanti. In un piccolo studio randomizzato e controllato (RCT) di Farhi et al., i pazienti con fecondazione in vitro che ricevevano sia estradiolo orale che supporto della fase luteale del progesterone vaginale hanno ottenuto tassi di gravidanza clinica e impianto più elevati rispetto ai pazienti che hanno ricevuto il solo progesterone vaginale. Lukaszuk et al. hanno confermato questi risultati e hanno scoperto che il beneficio più significativo si è verificato alla dose più alta di estradiolo somministrata (6 mg). Elgindy et al. osservato una correlazione tra la concentrazione sierica di estradiolo medio-luteale e i tassi di gravidanza clinica in pazienti che ricevevano 6 mg di estradiolo orale15. Benefici simili del supporto dell'estradiolo in fase luteale sono stati dimostrati sia nelle formulazioni vaginali che transdermiche.

Al contrario, diversi studi precedenti non sono riusciti a dimostrare un beneficio del supporto dell'estradiolo in fase luteale nei cicli di fecondazione in vitro. Lin et al., in un RCT su 402 pazienti sottoposti a fecondazione in vitro, non hanno riscontrato alcun beneficio dall'estradiolo orale in fase luteale. Questa scoperta è stata supportata da studi che hanno indagato le formulazioni vaginali e transdermiche del supporto dell'estradiolo in fase luteale. Inoltre, una recente meta-analisi non ha dimostrato un beneficio statisticamente significativo della somministrazione di estradiolo in fase luteale per gli esiti della fecondazione in vitro, sebbene l'odds ratio comune fosse 1,18 (IC 95%: 0,98, 1,41) con un valore p di 0,07. È stata osservata una significativa eterogeneità tra gli studi inclusi e gli autori ammettono che sono necessari più RCT su larga scala per affrontare adeguatamente questa domanda.

Da quando sono stati condotti questi studi, c'è stato un importante passaggio dalla stimolazione con agonisti GnRH lunghi all'uso di antagonisti GnRH con protocollo breve. Tutti tranne tre degli studi sul supporto dell'estradiolo in fase luteale si sono concentrati sui cicli di fecondazione in vitro utilizzando i vecchi protocolli agonisti del GnRH data la frequenza della loro applicazione. I pochi studi che utilizzano protocolli di antagonisti del GnRH non hanno mostrato un beneficio del supporto dell'estradiolo in fase luteale, ma questi studi sono stati di piccola scala (totale n = 426) o non hanno riportato risultati importanti come il tasso di gravidanza clinica. Sia gli agonisti che gli antagonisti del GnRH sopprimono la produzione di gonadotropine ipofisarie e portano a un deficit della fase luteale. Gli antagonisti del GnRH sembrano promuovere la luteolisi prematura causando una riduzione della lunghezza della fase luteinica e, infine, una diminuzione dei tassi di gravidanza. Data la frequenza con cui questi protocolli sono ora utilizzati nella fecondazione in vitro, è assolutamente necessario uno studio su larga scala per affrontare il ruolo dell'integrazione della fase luteale di estradiolo.

È ben noto che la fase luteale nei cicli di fecondazione in vitro che utilizzano analoghi del GnRH è compromessa ed è necessaria una qualche forma di supporto della fase luteale. Esistono prove convincenti a sostegno dell'uso del progesterone in fase luteale, ma il ruolo dell'estradiolo rimane controverso. La maggior parte degli studi esistenti sono di piccole dimensioni e mancano di potenza sufficiente. Esistono pochi studi per determinare il ruolo della supplementazione di estrogeni nei cicli di fecondazione in vitro con antagonisti del GnRH. Questo RCT ben potenziato affronterà questa importante questione clinica.

Metodi:

Design: Questo è un RCT a centro singolo, condotto presso ONE Fertility Burlington.

Criteri di inclusione: le indicazioni per IVF/ICSI includono fattore maschile, ridotta riserva ovarica, fattore tubarico, disfunzione ovulatoria e infertilità inspiegabile. L'età femminile sarà di 42 anni o meno.

Protocollo di fecondazione in vitro: per tutti i pazienti verrà utilizzato un breve protocollo di antagonista del GnRH. A partire dal giorno 3 del ciclo, la stimolazione ovarica verrà eseguita utilizzando una combinazione di ormone follicolo-stimolante ricombinante (FSH) (Puregon, Ferring o; Gonal-F, EMD Serono), farmaci che imitano l'attività dell'ormone luteinizzante (LH), cioè umano ricombinante coriogonadotropina (hCG, Ferring) e/o farmaci contenenti sia FSH che LH (Menopur, Ferring). I farmaci saranno dosati in base alla diagnosi della paziente e alle misurazioni della riserva ovarica. Lo sviluppo follicolare sarà monitorato con ecografie transvaginali seriali e le concentrazioni sieriche di estradiolo, progesterone e LH. Un antagonista del GnRH (Orgalutran, EMD Serono) verrà avviato per la soppressione ipofisaria tra il giorno 6 e il 9 del ciclo. Il prelievo degli ovociti verrà eseguito 36 ore dopo la somministrazione di coriogonadotropina alfa (Ovidrel, EMD Serono) o un agonista del GnRH (Decapeptyl, Ferring) , per completare la maturazione degli ovociti una volta identificata una coorte sufficiente di follicoli maturi. Verranno trasferiti un massimo di 2 embrioni il giorno 3 o il giorno 5 dopo il prelievo degli ovociti. La misurazione della beta hCG sierica verrà eseguita 17 giorni dopo il prelievo degli ovociti e, se positivo, la gravidanza clinica sarà confermata ogni 2 settimane a partire dalla 6a settimana di gestazione fino alla 12a settimana di gestazione.

Reclutamento e randomizzazione: il reclutamento avverrà e il consenso informato sarà ottenuto al momento del consenso al trattamento. I partecipanti saranno randomizzati al momento del reclutamento tramite buste numerate e sigillate per ricevere 17-beta estradiolo 3 mg PO/PV BID più progesterone micronizzato 200 mg PV TID (gruppo di trattamento) o progesterone micronizzato da solo (gruppo di controllo) per luteale supporto a partire dal giorno successivo al prelievo degli ovociti. Il 17-beta estradiolo verrà continuato fino al momento del test di gravidanza e, se β-hCG è positivo, fino a 6 settimane di gestazione (4 settimane in totale). Il progesterone verrà continuato fino al momento del test di gravidanza e, se β-hCG è positivo, fino a 10 settimane di gestazione (8 settimane in totale). Non ci sarà accecamento per l'allocazione di gruppo e nessun placebo. Ai soggetti verrà assegnato un numero di soggetto univoco prima dell'analisi dei dati al fine di evitare l'uso di qualsiasi informazione identificativa. I dati saranno raccolti utilizzando un modulo dati paziente standardizzato in un database computerizzato sicuro.

Esiti: l'esito primario è la gravidanza clinica, definita come la presenza di attività cardiaca fetale agli ultrasuoni a partire dalla sesta settimana di gestazione. Gli esiti secondari includono il tasso di gravidanza in corso (numero di gravidanze cliniche all'ecografia che continua oltre le 12 settimane di gestazione/numero di gravidanze cliniche), tasso di impianto (numero di gravidanze cliniche/numero di embrioni trasferiti), concentrazione sierica di estradiolo e progesterone nella fase luteinica (eseguita all'ovocita recupero, 10 giorni dopo il recupero e al momento del test di gravidanza su siero, cioè 17 giorni dopo il recupero), tasso di aborto spontaneo (numero di interruzioni di gravidanza prima delle 20 settimane/numero di gravidanze cliniche) e tasso di gravidanza ectopica (numero di gravidanze ectopiche all'ecografia /numero di gravidanze cliniche).

Analisi dei dati: le analisi descrittive saranno eseguite utilizzando il software SPSS (IBM Corp., versione 22). Le associazioni tra variabili categoriali saranno analizzate utilizzando una combinazione di test Chi-quadro e test esatto di Fisher. Le associazioni tra variabili continue saranno analizzate utilizzando una combinazione di t-test per campioni indipendenti e regressione logistica.

Calcolo della dimensione del campione: sulla base di un calcolo della dimensione del campione con ipotesi di ß = 80%, α = 0,05 e una dimensione dell'effetto del 25% nel tasso di gravidanza clinica, sarà necessario reclutare un totale di 506 soggetti (253 per braccio). Ciò è fattibile all'interno di questo centro per un periodo di due anni o meno, in base all'attuale numero di cicli stimolati all'anno di 360 e un alto tasso di conformità e interesse del paziente per lo studio.