Luteální fáze Estradiolová podpora pro in vitro fertilizaci/cykly intracytoplazmatické injekce spermií

Pozadí:

Je dobře známo, že luteální fáze je narušena v cyklech IVF s použitím analogů GnRH. Použití agonistů nebo antagonistů GnRH má za následek sníženou produkci estrogenu a progesteronu, snížení délky luteální fáze a zhoršenou sekreci endogenního gonadotropinu způsobenou přetrvávající supresí hypofýzy. Zatímco výhody podpory progesteronu během luteální fáze cyklu IVF jsou dobře známé, role podpory estrogenu během luteální fáze je méně jasná.

Žluté tělísko produkuje jak progesteron, tak estradiol na podporu endometria pro implantaci. Estrogen produkovaný během luteální fáze moduluje koncentraci progesteronových receptorů v sekrečním endometriu ve snaze udržet dostatečné koncentrace receptorů pro stimulaci progesteronu. Stewart a kol. zdůraznili důležitost koncentrace estradiolu v séru v luteální fázi po pozorování významného rozdílu v koncentraci estradiolu v séru ve středním luteálním séru mezi cykly početí a nekoncepčních cyklů. Zdá se, že toto pozorování platí i u pacientů podstupujících IVF. Shahara a kol. prokázali, že nejen absolutní hladina estradiolu, ale také velikost poklesu estradiolu (měřeno poměrem vrcholu estradiolu v době podání hCG k střednímu luteálnímu estradiolu) predikuje úspěch IVF. Tyto studie podporují myšlenku, že suplementace estradiolu v luteální fázi může být důležitá pro implantaci a úspěch IVF.

Studie zkoumající účinek suplementace estradiolu v luteální fázi přinesly protichůdné výsledky. V malé randomizované, kontrolované studii (RCT) Farhi et al. dosáhly pacientky IVF, které dostávaly jak orální estradiol, tak podporu luteální fáze vaginálním progesteronem, vyšší míru klinického těhotenství a implantace než pacientky, které dostávaly samotný vaginální progesteron. Lukaszuk a kol. potvrdil tato zjištění a zjistil, že nejvýznamnější přínos nastal při nejvyšší podané dávce estradiolu (6 mg). Elgindy a kol. pozorovali korelaci mezi střední luteální koncentrací estradiolu v séru a mírou klinického těhotenství u pacientek užívajících 6 mg perorálního estradiolu15. Podobné výhody podpory luteální fáze estradiolu byly prokázány jak u vaginálních, tak u transdermálních přípravků.

Naopak, mnoho starších studií neprokázalo přínos podpory luteální fáze estradiolu v cyklech IVF. Lin et al. v RCT 402 pacientek podstupujících IVF nezjistili žádný přínos perorálního estradiolu v luteální fázi. Toto zjištění bylo podpořeno studiemi zkoumajícími jak vaginální, tak transdermální formulace podpory estradiolu v luteální fázi. Nedávná metaanalýza také neprokázala statisticky významný přínos podávání estradiolu v luteální fázi na výsledky IVF, ačkoli společný poměr pravděpodobnosti byl 1,18 (95% CI: 0,98, 1,41) s hodnotou p 0,07. Mezi zahrnutými studiemi byla pozorována značná heterogenita a autoři připouštějí, že k odpovídajícímu řešení této otázky je zapotřebí více rozsáhlých RCT.

Od doby, kdy byly provedeny tyto studie, došlo k velkému posunu od dlouhodobé stimulace agonistou GnRH k použití antagonisty GnRH v krátkém protokolu. Všechny studie podpory estradiolu v luteální fázi kromě tří se zaměřily na cykly IVF s použitím starých protokolů agonistů GnRH vzhledem k frekvenci jejich aplikace. Několik studií používajících protokoly antagonistů GnRH neprokázalo přínos podpory luteální fáze estradiolu, ale tyto studie byly malého rozsahu (celkem n=426) nebo neuvedly důležité výsledky, jako je míra klinického těhotenství. Agonisté i antagonisté GnRH potlačují produkci gonadotropinů hypofýzy a vedou k deficitu luteální fáze. Zdá se, že antagonisté GnRH podporují předčasnou luteolýzu, což způsobuje zkrácení délky luteální fáze a nakonec snížení míry těhotenství. Vzhledem k frekvenci, s jakou se tyto protokoly nyní používají v IVF, je velmi zapotřebí rozsáhlá studie, která by se zabývala úlohou suplementace luteální fáze estradiolu.

Je dobře známo, že luteální fáze v cyklech IVF s použitím analogů GnRH je narušena a je vyžadována určitá forma podpory luteální fáze. Existují přesvědčivé důkazy na podporu použití progesteronu v luteální fázi, ale role estradiolu zůstává kontroverzní. Většina existujících studií je malých rozměrů a postrádá dostatečný výkon. Existuje jen málo studií, které by určily roli suplementace estrogenem v cyklech IVF antagonisty GnRH. Tato dobře fungující RCT bude řešit tuto důležitou klinickou otázku.

Metody:

Design: Toto je jednocentrové RCT, prováděné v ONE Fertility Burlington.

Kritéria zařazení: Indikace pro IVF/ICSI zahrnují mužský faktor, sníženou ovariální rezervu, tubární faktor, ovulační dysfunkci a nevysvětlitelnou neplodnost. Věk ženy bude 42 let nebo méně.

IVF protokol: Pro všechny pacienty bude použit krátký protokol antagonisty GnRH. Počínaje dnem 3 cyklu bude stimulace vaječníků prováděna pomocí kombinace rekombinantního folikuly stimulujícího hormonu (FSH) (Puregon, Ferring nebo; Gonal-F, EMD Serono), léků napodobujících aktivitu luteinizačního hormonu (LH), tj. choriogonadotropin (hCG, Ferring) a/nebo léky obsahující FSH i LH (Menopur, Ferring). Léky budou dávkovány podle diagnózy pacientky a měření ovariální rezervy. Vývoj folikulů bude sledován sériovými transvaginálními ultrazvuky a koncentracemi estradiolu, progesteronu a LH v séru. Antagonista GnRH (Orgalutran, EMD Serono) bude zahájen pro supresi hypofýzy mezi 6. až 9. dnem cyklu. Odběr oocytů bude proveden 36 hodin po podání choriogonadotropinu alfa (Ovidrel, EMD Serono) nebo agonisty GnRH (Decapeptyl, Ferring) k dokončení zrání oocytů, jakmile byla identifikována dostatečná kohorta zralých folikulů. Maximálně 2 embrya budou přenesena buď 3. nebo 5. den po odběru oocytů. Měření beta hCG v séru bude provedeno 17 dní po odběru oocytů a pokud je pozitivní, klinické těhotenství bude potvrzeno každé 2 týdny počínaje 6. týdnem těhotenství až do 12. týdne těhotenství.

Nábor a Randomizace: Nábor proběhne a informovaný souhlas bude získán v době souhlasu s léčbou. Účastníci budou v době náboru randomizováni pomocí očíslovaných, zapečetěných obálek, aby dostali buď 17-beta estradiol 3 mg PO/PV BID plus mikronizovaný progesteron 200 mg PV TID (léčebná skupina) nebo samotný mikronizovaný progesteron (kontrolní skupina) pro luteální podporu začínající den po odběru oocytů. 17-beta estradiol bude pokračovat až do doby těhotenského testu, a pokud je β-hCG pozitivní, do 6 týdnů těhotenství (celkem 4 týdny). Progesteron bude pokračovat až do doby těhotenského testu, a pokud je β-hCG pozitivní, až do 10. týdne těhotenství (celkem 8 týdnů). Nebude žádné zaslepení rozdělení do skupin a žádné placebo. Subjektům bude před analýzou dat přiděleno jedinečné číslo subjektu, aby se zabránilo použití jakýchkoli identifikačních informací. Údaje budou shromažďovány pomocí standardizovaného formuláře údajů o pacientech v zabezpečené počítačové databázi.

Výsledky: Primárním výsledkem je klinické těhotenství, definované jako přítomnost srdeční aktivity plodu na ultrazvuku v 6. týdnu těhotenství nebo po něm. Sekundární výsledky zahrnují míru probíhajícího těhotenství (počet klinických těhotenství na ultrazvuku, která pokračují po 12. týdnu těhotenství/počet klinických těhotenství), míru implantace (počet klinických těhotenství/počet přenesených embryí), koncentraci sérového estradiolu a progesteronu v luteální fázi (prováděné na oocytu odběru, 10 dnů po odběru a v době sérového těhotenského testu, tj. 17 dnů po odběru), četnost potratů (počet těhotenských ztrát před 20. týdnem/počet klinických těhotenství) a četnost mimoděložních těhotenství (počet mimoděložních těhotenství na ultrazvuku /počet klinických těhotenství).

Analýza dat: Popisné analýzy budou provedeny pomocí softwaru SPSS (IBM Corp., verze 22). Asociace mezi kategoriálními proměnnými budou analyzovány pomocí kombinace Chí-kvadrát a Fisher's Exact testů. Asociace mezi spojitými proměnnými budou analyzovány pomocí kombinace nezávislých výběrových t-testů a logistické regrese.

Výpočet velikosti vzorku: Na základě výpočtu velikosti vzorku s předpoklady ß = 80 %, α = 0,05 a velikostí účinku 25 % v míře klinického těhotenství bude potřeba získat celkem 506 subjektů (253 na rameno). To je v rámci tohoto centra proveditelné po dobu dvou let nebo méně, na základě současného počtu stimulovaných cyklů za rok 360 a vysoké míry compliance a zájmu pacientů o studii.