Tecnica LIFT contro Seton nella gestione della fistola anale

Gli ascessi e le fistole anali rappresentano circa il 70% delle suppurazioni perianali, con un'incidenza stimata di 1/10.000 abitanti all'anno e rappresentano il 5% dei quesiti in coloproctologia.

La fistola anale è la fase cronica dell'infezione anorettale caratterizzata da drenaggio purulento cronico o dolore ciclico associato a recidiva acuta dell'ascesso seguita da decompressione spontanea intermittente.

Le fistole perianali hanno una patologia fastidiosa. La teoria più ampiamente accettata è che l'ascesso anale sia causato dall'infezione di una ghiandola della cripta anale. La suppurazione si sposta dalla ghiandola anale allo spazio intersfinterico, formando un ascesso che porta allo sviluppo di una fistola. L'incidenza di fistole a seguito di un ascesso è quasi del 33%.

Una fistola può causare dolore, gonfiore perianale, secrezione, sanguinamento e altri sintomi aspecifici.

La diagnosi di fistola-in-ano può includere un esame rettale digitale, un'ecografia endoanale, una fistulografia e una risonanza magnetica.

La gestione della malattia è difficile e talvolta una sfida per il chirurgo.

Il trattamento ideale si basa su tre principi centrali: controllo della sepsi, chiusura della fistola e mantenimento della continenza.

La gestione delle fistole complesse deve bilanciare i risultati della cura e della continenza. Il successo è solitamente determinato dall'identificazione dell'apertura primaria e dalla divisione della minor quantità di muscolo possibile.

Esiste il rischio di danno muscolare dello sfintere durante la fistulotomia, che può portare a un rischio inaccettabile di incontinenza anale di vario grado.

Le tecniche chirurgiche descritte per il trattamento della fistola-in-ano sono la fistulotomia, la fistolectomia core-out, il posizionamento del setone, il lembo di avanzamento endorettale, l'iniezione di colla di fibrina, l'inserimento di un tappo di fistola, il trattamento della fistola anale video-assistita (VAAFT) e la legatura del tratto della fistola intersfinterica (LIFT), le tecniche chirurgiche sono composte da 2 grandi categorie, comprese le procedure di sacrificio dello sfintere, come la fistulotomia, la fistulectomia e il taglio del setone. e procedure di conservazione dello sfintere, come l'iniezione di colla di fibrina, il tappo della fistola, il lembo di avanzamento rettale, VAAFT e LIFT. In generale, le procedure di sacrificio dello sfintere hanno alte percentuali di successo ma sono associate ad alti tassi di incontinenza fecale. Al contrario, le procedure di preservazione dello sfintere hanno percentuali di successo più modeste ma sono associate a un rischio relativamente minimo di alterazioni della continenza.

Mentre le fistole transfinteriche basse sono ben affrontate dalla fistulotomia (cioè la tecnica a cielo aperto) con un cambiamento minimo nelle abitudini intestinali a lungo termine, le fistole che coinvolgono più del 30% dello sfintere interno comportano un rischio sostanziale di incontinenza fecale con questo approccio.

Il lembo di avanzamento endorettale è tecnicamente difficile e associato a un alto tasso di recidiva fino al 50% e al rischio di incontinenza fino al 35%.

La colla di fibrina e il tappo per fistole anali hanno un effetto limitato sull'incontinenza, ma sono associati a recidive elevate fino al 60% e sono costose.

VAAFT è un metodo efficace ma è molto costoso.

I setons possono essere impiegati come tipi taglienti e non taglienti come divisori o marcatori. Alcuni tipi di seton utilizzati sono il filo medicato ayurvedico, il filo di sutura intrecciato, l'elastico, i drenaggi Penrose e il seton per fascette. Il materiale Seton deve essere non assorbibile, da materiale antiscivolo, confortevole e meno irritante per il paziente e ugualmente espulsivo nel causare una reazione focale nel cingolo, che porta alla fibrosi.

Tuttavia, i setoni possono causare disagio al paziente, sia per irritazione che per drenaggio persistente. Inoltre il tasso di incontinenza può raggiungere il 67%.

La legatura del tratto della fistola intersfinterica (LIFT) è stata descritta per la prima volta da Rojanasakul e colleghi nel 2007. Da allora, questa tecnica è diventata popolare tra i fornitori grazie ai suoi elementi tecnici semplici, in particolare rispetto ai lembi di avanzamento anorettale e al tasso di successo favorevole. Tra i tanti studi pubblicati in letteratura, il tasso di successo dopo LIFT varia dal 40 al 95%, con un tasso di recidiva del 6-28%.3,5-28 In confronto, il successo dopo il lembo di avanzamento varia dal 60 al 94%.