Técnica LIFT versus Seton en el manejo de la fístula anal

Los abscesos y fístulas anales representan alrededor del 70% de la supuración perianal, con una incidencia estimada de 1/10.000 habitantes por año y representan el 5% de las consultas en coloproctología.

La fístula anal es la fase crónica de la infección anorrectal y se caracteriza por drenaje purulento crónico o dolor cíclico asociado con recaída aguda del absceso seguido de descompresión espontánea intermitente.

Las fístulas perianales tienen una patología problemática. La teoría más ampliamente aceptada es que el absceso anal es causado por la infección de una glándula de la cripta anal. La supuración se desplaza desde la glándula anal hasta el espacio interesfinteriano, formando un absceso que conduce al desarrollo de una fístula. La incidencia de fístula después de un absceso es de casi el 33%.

Una fístula puede causar dolor, hinchazón perianal, secreción, sangrado y otros síntomas inespecíficos.

El diagnóstico de fístula anal puede incluir un examen rectal digital, ecografía endoanal, fistulografía y resonancia magnética.

El manejo de la enfermedad es difícil ya veces un desafío para el cirujano.

El tratamiento ideal se basa en tres principios centrales: control de la sepsis, cierre de la fístula y mantenimiento de la continencia.

El tratamiento de las fístulas complejas debe equilibrar los resultados de curación y continencia. El éxito generalmente se determina mediante la identificación de la apertura primaria y la división de la menor cantidad de músculo posible.

Existe el riesgo de daño del músculo del esfínter durante la fistulotomía, lo que puede conducir a un riesgo inaceptable de incontinencia anal de diversos grados.

Las técnicas quirúrgicas descritas para el tratamiento de la fístula en el ano son la fistulotomía, la fistulectomía core-out, la colocación de sedales, el colgajo de avance endorrectal, la inyección de pegamento de fibrina, la inserción de un tapón de fístula, el tratamiento de fístula anal asistido por video (VAAFT) y la ligadura. del trayecto de la fístula interesfinteriana (LIFT), las técnicas quirúrgicas se componen de 2 categorías amplias, incluidos los procedimientos de sacrificio del esfínter, como la fistulotomía, la fistulectomía y el sedal de corte. y procedimientos de preservación del esfínter, como inyección de pegamento de fibrina, tapón de fístula, colgajo de avance rectal, VAAFT y LIFT. En general, los procedimientos de sacrificio de esfínteres tienen altas tasas de éxito, pero se asocian con altas tasas de incontinencia fecal. Por el contrario, los procedimientos de preservación del esfínter tienen tasas de éxito más modestas pero se asocian con un riesgo relativamente mínimo de cambios en la continencia.

Si bien las fístulas transesfinterianas bajas se tratan bien con fistulotomía (es decir, técnica abierta) con cambios mínimos en los hábitos intestinales a largo plazo, las fístulas que involucran más del 30 % del esfínter interno conllevan un riesgo sustancial de incontinencia fecal con este enfoque.

El colgajo de avance endorrectal es técnicamente difícil y se asocia con una alta tasa de recurrencia de hasta un 50 % y un riesgo de incontinencia de hasta un 35 %.

El pegamento de fibrina y el tapón de fístula anal tienen poco efecto sobre la incontinencia, pero se asocian con una alta recurrencia de hasta el 60 % y son costosos.

VAAFT es un método eficaz pero es muy costoso.

Los setones se pueden utilizar como cortantes y no cortantes como divisores o marcadores. Algunos tipos de sedales utilizados son el hilo medicado con Ayurveda, el hilo de suturas trenzadas, la banda de goma, los drenajes de Penrose y el sedante con bridas para cables. El material del sedal debe ser no absorbible, de material antideslizante, cómodo y menos irritante para el paciente e igualmente eficaz para causar una reacción focal en la vía, lo que lleva a la fibrosis.

Sin embargo, los sedales pueden causar molestias al paciente, tanto por irritación como por drenaje persistente. Además, la tasa de incontinencia puede llegar al 67%.

La ligadura del trayecto de la fístula interesfinteriana (LIFT) fue descrita por primera vez por Rojanasakul y colaboradores en 2007. Desde entonces, esta técnica se ha vuelto popular entre los proveedores debido a sus elementos técnicos simples, particularmente cuando se compara con los colgajos de avance anorrectal y su tasa de éxito favorable. Entre los muchos estudios publicados en la literatura, la tasa de éxito tras LIFT oscila entre el 40 y el 95 %, con una tasa de recurrencia del 6-28 % .3,5-28 En comparación, el éxito después del colgajo de avance oscila entre el 60 y el 94 %.