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L'effetto della cura guidata con Vectra rispetto al trattamento abituale nei pazienti con artrite reumatoide

7 agosto 2023 aggiornato da: Sequenom, Inc.

Vectra InVolved Informed Decision Outcome Study (VIVID): uno studio prospettico randomizzato controllato che valuta l'effetto della cura guidata con Vectra rispetto al trattamento abituale nei pazienti con artrite reumatoide

L'obiettivo del trattamento di pazienti con diagnosi di artrite reumatoide (AR) è quello di ottenere la remissione o una bassa attività della malattia e quindi prevenire danni articolari, perdita della funzione fisica e disabilità. Una gestione ottimale richiede una valutazione regolare dell'attività della malattia, con modifiche al trattamento apportate secondo necessità per un'efficacia ottimale. Vectra è un test del siero del sangue che esamina 12 biomarcatori e produce un punteggio su una scala da 1 a 100. Il punteggio Vectra ha dimostrato di essere il più forte predittore di rischio per la progressione della malattia. C'è l'opportunità di ottenere maggiori informazioni sull'utilità di Vectra in un contesto clinico reale. Questo studio, pertanto, valuterà l'utilità di Vectra per guidare le decisioni terapeutiche e migliorare i risultati correlati all'AR rispetto alle cure abituali, che non includeranno i test Vectra. Questo studio consentirà una valutazione diretta del beneficio clinico associato all'uso di Vectra per guidare le decisioni terapeutiche nei pazienti con AR.

Panoramica dello studio

Stato

Reclutamento

Intervento / Trattamento

Descrizione dettagliata

L'attività della malattia nell'AR può essere valutata mediante esame fisico, esiti riferiti dal paziente (PRO) o test di laboratorio. I conteggi delle articolazioni e i PRO sono in parte o interamente soggettivi. La loro capacità di supportare la valutazione clinica è limitata in alcuni contesti, inclusi i pazienti affetti da AR con comorbilità comuni, come fibromialgia, obesità o depressione, o con carico infiammatorio clinicamente incerto. Può essere difficile valutare l'origine del dolore in corso in tali pazienti utilizzando la sola valutazione clinica. I due esami del sangue utilizzati abitualmente per valutare l'attività della malattia dell'AR, la velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C-reattiva (CRP), sono obiettivi ma sono nel range di normalità in più della metà dei pazienti affetti da AR con malattia attiva, il che riduce la loro negatività valore predittivo e ne limita notevolmente l'utilità. Queste misure cliniche e di laboratorio sono variamente combinate in punteggi compositi dell'attività della malattia dell'artrite reumatoide, come il punteggio di attività della malattia a 28 articolazioni (DAS28) o l'indice di attività della malattia clinica (CDAI), che non sono ampiamente utilizzati negli Stati Uniti al di fuori degli studi clinici perché i conteggi articolari completi e formali richiedono molto tempo e i punteggi compositi pongono sfide logistiche in un ambiente clinico affollato.

La progressione radiografica (RP) è un endpoint convalidato accettato dalla FDA per gli studi clinici che riflette il danno articolare correlato all'artrite reumatoide. È associato a disabilità a lungo termine. Una cura ottimale richiede che il rischio di progressione sia ridotto. Il punteggio quantitativo di RP viene eseguito solo per gli studi clinici e non viene utilizzato per valutare il rischio di RP nella pratica clinica. I reumatologi generalmente non sono addestrati a segnare le radiografie e richiedono molto tempo per segnare, in genere impiegano 20 o più minuti per paziente per un lettore esperto. Tuttavia, sono un prezioso endpoint scientifico in quanto fungono da valida proxy per i danni a lungo termine e la disabilità correlata all'AR. Le misure cliniche e di laboratorio convenzionali dell'attività della malattia dell'AR sono deboli predittori di RP, anche tra i pazienti in remissione clinica, dove può ancora verificarsi la progressione. Pertanto, per una gestione ottimale dell'AR è necessaria una misura obiettiva e conveniente che rifletta l'attività patologicamente significativa della malattia e preveda il rischio di progressione.

Il test di attività multi-biomarcatore della malattia (MBDA), Vectra®, è uno strumento oggettivo che combina le concentrazioni sieriche di 12 biomarcatori in un algoritmo convalidato per produrre un punteggio su una scala da 1 a 100. Il test MBDA è stato successivamente adattato per tenere conto degli effetti di età, sesso e leptina (un surrogato dell'adiposità) nei pazienti con artrite reumatoide (AR). Il punteggio Vectra ha dimostrato di essere il più forte predittore di rischio per RP, rispetto alle misure convenzionali di attività della malattia, tra cui DAS28-CRP, CRP e conteggio delle articolazioni gonfie. Nelle analisi multivariate, era l'unica misura dell'attività della malattia a prevedere in modo indipendente la RP. Punteggi alti di Vectra (>44) sono associati a un rischio maggiore di progressione e punteggi bassi e moderati a un rischio molto basso. In più studi, Vectra ha un valore predittivo negativo per la progressione del 93-97% e in una meta-analisi, il rischio relativo di progressione con un punteggio Vectra elevato (5,1) è sostanzialmente maggiore rispetto a un punteggio DAS28-CRP elevato (1,4 ) o alta CRP (1,6). Il valore predittivo di Vectra esiste anche quando il punteggio di Vectra e le misure cliniche sono discordanti, il che significa che i pazienti con DAS28-CRP elevato hanno un rischio minimo di RP quando il punteggio di Vectra è basso e, al contrario, i pazienti con DAS28-CRP basso hanno un rischio elevato di RP quando il punteggio Vectra è alto.

Pertanto, la riduzione dei punteggi Vectra elevati dovrebbe essere un obiettivo primario della terapia, indipendentemente dal livello di attività clinica della malattia, e l'utilizzo dei punteggi Vectra per guidare la terapia dovrebbe essere un modo efficace per prevenire la progressione radiografica. Un recente studio prospettico sulla variazione giornaliera e diurna del punteggio Vectra ha stabilito che la differenza minimamente importante (MID) nel punteggio Vectra, ovvero l'entità della variazione del punteggio Vectra necessaria per essere sicuri che rifletta il reale cambiamento biologico e non sia dovuta solo a variazione casuale - è maggiore o uguale a 8 unità Vectra. Di conseguenza, una soglia di 8 può essere utilizzata nelle linee guida per l'utilizzo di Vectra per valutare la risposta al trattamento.

L'obiettivo primario è confrontare la risposta clinica dal basale a 12 mesi tra i pazienti con AR che ricevono cure guidate da Vectra rispetto a quelli che ricevono cure abituali.

Gli obiettivi secondari di questo studio sono:

  • Valutare il tasso di progressione radiografica dal basale all'anno 1 tra i pazienti con AR la cui cura è guidata da Vectra rispetto a quelli che ricevono cure abituali.
  • Valutare le variazioni del punteggio Vectra dal basale a 6 mesi e dal basale all'anno 1 tra i pazienti con AR la cui cura è guidata da Vectra DA rispetto a quelli che ricevono cure abituali.
  • Valutare la risposta clinica dal basale a 1 anno tra i pazienti con AR che ricevono cure guidate da Vectra rispetto a quelli che ricevono cure abituali.

Tipo di studio

Osservativo

Iscrizione (Stimato)

1500

Contatti e Sedi

Questa sezione fornisce i recapiti di coloro che conducono lo studio e informazioni su dove viene condotto lo studio.

Contatto studio

Backup dei contatti dello studio

Luoghi di studio

    • California
      • La Mesa, California, Stati Uniti, 91942
        • Reclutamento
        • Bio Solutions Clinical Research
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Thomas Adamson, MD
      • Murrieta, California, Stati Uniti, 92563
      • Orange, California, Stati Uniti, 92868
        • Reclutamento
        • J. Lee MD Medical Corp
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Joo- Hyung Lee, MD
    • Delaware
      • Lewes, Delaware, Stati Uniti, 19958
        • Reclutamento
        • Delaware Arthritis
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Jose Pando, M.D.
    • Florida
      • Aventura, Florida, Stati Uniti, 33180
        • Reclutamento
        • AARDS Research, Inc.
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Norman B. Gaylis, MD
      • Clearwater, Florida, Stati Uniti, 33765
        • Reclutamento
        • Robert W. Levin, MD, PA
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Robert W. Levin, M.D.
      • Miami, Florida, Stati Uniti, 33133
        • Reclutamento
        • Artemisa Analytics
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Carlos Alonso, MD
      • Orlando, Florida, Stati Uniti, 32806
        • Reclutamento
        • Rheumatology Associates of Central Florida, P.A.
        • Contatto:
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Pamela G. Freeman, MD
      • South Miami, Florida, Stati Uniti, 33141
        • Reclutamento
        • Clin-Med Research & Development, LLC
        • Contatto:
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Jaime Pachon, MD
    • Louisiana
      • Lake Charles, Louisiana, Stati Uniti, 70605
      • Monroe, Louisiana, Stati Uniti, 71203
    • Mississippi
      • Tupelo, Mississippi, Stati Uniti, 38801
        • Reclutamento
        • North Mississippi Medical Center
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Charles King, MD
    • Missouri
      • Springfield, Missouri, Stati Uniti, 65810
        • Reclutamento
        • Clinvest Research, LLC.
        • Contatto:
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • David G. True, D.O.
    • New York
      • Smithtown, New York, Stati Uniti, 11787
        • Reclutamento
        • Rheumatology Associates of Long Island
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Hong Xu, MD
    • Ohio
      • Middleburg Heights, Ohio, Stati Uniti, 44130
        • Reclutamento
        • Paramount Medical Research & Consulting, LLC
        • Contatto:
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Isam Diab, MD
        • Sub-investigatore:
          • Cynthia Gendics, MD
      • Wheelersburg, Ohio, Stati Uniti, 45694
        • Reclutamento
        • Southern Ohio Rheumatology Inc.
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Rajesh Kataria, D.O.
    • Pennsylvania
      • Bethlehem, Pennsylvania, Stati Uniti, 18015
      • Duncansville, Pennsylvania, Stati Uniti, 16635
        • Reclutamento
        • Altoona Center for Clinical Research
        • Investigatore principale:
          • Alan Kivitz, MD
        • Contatto:
      • Wexford, Pennsylvania, Stati Uniti, 15090
        • Reclutamento
        • Advanced Rheumatology & Arthritis Research Center, PC
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Angela Stupi, MD
      • Wyomissing, Pennsylvania, Stati Uniti, 19610
        • Reclutamento
        • PA Regional Center for Arthritis and Osteoporosis Research
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Gregory R. Emkey, MD
    • South Carolina
      • Myrtle Beach, South Carolina, Stati Uniti, 29572
        • Reclutamento
        • Carolina Health Specialists
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • David Lazar, MD
    • Texas
      • Baytown, Texas, Stati Uniti, 77521
      • Cypress, Texas, Stati Uniti, 77429
        • Reclutamento
        • Pioneer Research Solutions, Inc
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Asif Cochinwala, MD
      • Houston, Texas, Stati Uniti, 77089
      • Sherman, Texas, Stati Uniti, 75090
        • Reclutamento
        • CardioVoyage
        • Contatto:
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Pratap Tummala, M.D.
    • Virginia
      • Chesapeake, Virginia, Stati Uniti, 23320
        • Reclutamento
        • Center for Arthritis and Rheumatic Diseases, P.C.
        • Contatto:
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Roger W. Lidman, M.D.
        • Sub-investigatore:
          • Witold A. Turkiewicz, M.D.
        • Sub-investigatore:
          • Julianne S. Orlowski, D.O.
        • Sub-investigatore:
          • John V. Mansoor, M.D.
        • Sub-investigatore:
          • Megan E. Eshbaugh, D.O.
      • Manassas, Virginia, Stati Uniti, 20109
        • Reclutamento
        • Arthritis and Osteoporosis Center of Northern Virginia
        • Contatto:
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Mohsen Ghafouri, M.D.
        • Sub-investigatore:
          • Audry Rubana, N.P.
        • Sub-investigatore:
          • Parita Vasa, M.D.
      • Suffolk, Virginia, Stati Uniti, 23435
        • Reclutamento
        • Center for Arthritis and Rheumatic Diseases., P.C.
        • Investigatore principale:
          • Roger W. Lidman, M.D.
        • Sub-investigatore:
          • Witold A. Turkiewicz, M.D.
        • Sub-investigatore:
          • Julianne S. Orlowski, D.O.
        • Sub-investigatore:
          • John V. Mansoor, M.D.
        • Sub-investigatore:
          • Megan E. Eshbaugh, D.O.
        • Contatto:
        • Contatto:
    • Washington
      • Spokane, Washington, Stati Uniti, 99204
        • Reclutamento
        • Arthritis Northwest, PLLC
        • Contatto:
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Christopher Wright, M.D.
        • Sub-investigatore:
          • Howard Kenney, M.D.
        • Sub-investigatore:
          • Sean LaSalle, M.D.
        • Sub-investigatore:
          • Jeffrey Butler, M.D.
        • Sub-investigatore:
          • Eric Mueller, M.D.
        • Sub-investigatore:
          • Gary Craig, M.D.
        • Sub-investigatore:
          • Michael Coan, M.D.
    • Wisconsin
      • Franklin, Wisconsin, Stati Uniti, 53132
        • Reclutamento
        • Aurora Rheumatology and Immunotherapy Center
        • Contatto:
        • Contatto:
        • Investigatore principale:
          • Alvin Wells, MD

Criteri di partecipazione

I ricercatori cercano persone che corrispondano a una certa descrizione, chiamata criteri di ammissibilità. Alcuni esempi di questi criteri sono le condizioni generali di salute di una persona o trattamenti precedenti.

Criteri di ammissibilità

Età idonea allo studio

18 anni e precedenti (Adulto, Adulto più anziano)

Accetta volontari sani

No

Metodo di campionamento

Campione non probabilistico

Popolazione di studio

Pazienti con diagnosi di artrite reumatoide attiva in siti clinici predeterminati

Descrizione

Criterio di inclusione:

  • ≥ 18 anni alla visita di screening
  • Diagnosi di RA secondo i criteri del 1987 o del 2010 dell'American College of Rheumatology
  • Al momento della visita pre-basale, il paziente ha un punteggio CDAI >10
  • Attualmente in trattamento con uno o più DMARD non biologici o biologici allo screening e per almeno i 3 mesi precedenti lo screening
  • Visita al momento dello screening programmato come parte delle cure di routine
  • - Soggetto e/o medico disposto a prendere in considerazione il cambiamento del trattamento allo screening
  • Nessuna aspettativa di cambiamento imminente del trattamento allo screening o alla visita di riferimento

Criteri di esclusione:

  • Attualmente sta assumendo un farmaco anti-IL-6R (tocilizumab, sarilumab)
  • Qualsiasi controindicazione, barriera amministrativa o limitazione finanziaria (ad es. nessuna copertura assicurativa) che rende impossibile per il soggetto ricevere almeno una nuova terapia biologica o JAKi per l'AR
  • Infezione attiva
  • Storia di malignità negli ultimi 5 anni o qualsiasi evidenza di malignità persistente, ad eccezione dei carcinomi a cellule basali o a cellule squamose della pelle completamente asportati o carcinoma cervicale in situ che è stato trattato o asportato con una procedura curativa
  • Arruolamento in corso in un altro studio clinico
  • Qualsiasi condizione o circostanza che renda probabile che il paziente non sarà in grado di completare la sperimentazione

Piano di studio

Questa sezione fornisce i dettagli del piano di studio, compreso il modo in cui lo studio è progettato e ciò che lo studio sta misurando.

Come è strutturato lo studio?

Dettagli di progettazione

  • Modelli osservazionali: Coorte
  • Prospettive temporali: Prospettiva

Coorti e interventi

Gruppo / Coorte
Intervento / Trattamento
Braccio per cure guidate
I medici utilizzeranno il punteggio Vectra riportato per guidare le decisioni terapeutiche
Ogni braccio avrà il test Vectra, tuttavia, i punteggi non saranno forniti per il braccio di cura abituale fino alla fine dello studio (punto temporale di 12 mesi)
Al solito braccio di cura
I medici tratteranno il paziente secondo lo standard di cura senza l'uso del punteggio Vectra

Cosa sta misurando lo studio?

Misure di risultato primarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
Risposta ACR20 a 12 mesi
Lasso di tempo: Visita basale a 12 mesi
L'endpoint primario di questo studio è la risposta ACR20, confrontata tra il braccio di assistenza guidata e il braccio di assistenza abituale utilizzando un'equazione di stima generalizzata per la regressione logistica a sei mesi che tiene conto delle differenze nei fattori di rischio al basale tra i due bracci e della correlazione intracluster indotta per randomizzazione del cluster del sito.
Visita basale a 12 mesi

Misure di risultato secondarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
Progressione radiografica a 1 anno
Lasso di tempo: Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Un endpoint secondario di questo studio è il tasso di progressione radiografica a 1 anno, misurato dalla variazione (Δ) del punteggio Sharp totale modificato (mTSS) dal basale a 1 anno.
Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Modifica del punteggio Vectra
Lasso di tempo: Basale fino a 6 mesi e basale e 12 mesi (1 anno)
Un altro endpoint secondario di questo studio è la variazione del punteggio Vectra.
Basale fino a 6 mesi e basale e 12 mesi (1 anno)
Risposta ACR20 a 6 mesi
Lasso di tempo: Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Un altro endpoint secondario di questo studio è la risposta ACR20, confrontata tra il braccio di cure guidate e il braccio di cure abituali utilizzando un'equazione di stima generalizzata per la regressione logistica a 12 mesi (1 anno) che tiene conto delle differenze nei fattori di rischio al basale tra i due bracci e correlazione intracluster indotta dalla randomizzazione del cluster del sito.
Dal basale a 12 mesi (1 anno)

Altre misure di risultato

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
Esplorare un cambiamento nella definizione di non progressione minore o uguale a 5
Lasso di tempo: Dal basale a 12 mesi (1 anno)
La percentuale di pazienti con non progressione radiografica, definita come ΔmTSS inferiore o uguale a 5 dal basale a 1 anno.
Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Esplorare un cambiamento nella definizione di non progressione minore o uguale a 3
Lasso di tempo: Dal basale a 12 mesi (1 anno)
La percentuale di pazienti con non progressione radiografica, definita come ΔmTSS inferiore o uguale a 3 dal basale a 1 anno.
Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Variazione della funzione fisica misurata da HAQ-D1
Lasso di tempo: Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Variazione della funzione fisica misurata dall'Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI)
Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Variazione dell'attività clinica della malattia misurata dal sistema informativo di misurazione degli esiti riportati dai pazienti (PROMIS)
Lasso di tempo: Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Variazione dell'attività clinica della malattia misurata da PROMIS (Fatigue, Pain Interference, and Social Participation).PROMIS® (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) è un insieme di misure centrate sulla persona che valuta e monitora la salute fisica, mentale e sociale adulti e bambini. Può essere utilizzato con la popolazione generale e con individui che vivono con condizioni croniche.
Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Variazione della funzione fisica misurata da PROMIS
Lasso di tempo: Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Variazione della funzione fisica misurata dalla funzione fisica 10 (PF10) del sistema informativo per la misurazione degli esiti riportati dal paziente (PROMIS). PROMIS® (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) è un insieme di misure centrate sulla persona che valuta e monitora la salute fisica, mentale e sociale negli adulti e nei bambini. Può essere utilizzato con la popolazione generale e con individui che vivono con condizioni croniche.
Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Variazione dell'attività clinica della malattia misurata da RAPID3
Lasso di tempo: Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Variazione dell'attività clinica della malattia misurata dalla valutazione di routine dei dati dell'indice dei pazienti 3 (RAPID3)
Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Variazione dell'attività clinica della malattia misurata dal CDAI
Lasso di tempo: Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Variazione dell'attività della malattia clinica misurata dall'indice di attività della malattia clinica (CDAI)
Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Variazione dell'attività clinica della malattia misurata da SDAI
Lasso di tempo: Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Variazione dell'attività clinica della malattia misurata dal Simplified Disease Activity Index (SDAI)
Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Variazione dell'attività clinica della malattia misurata da DAS28-CRP
Lasso di tempo: Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Variazione dell'attività clinica della malattia misurata dal punteggio di attività della malattia Proteina C reattiva a 28 articolazioni (DAS28-CRP)
Dal basale a 12 mesi (1 anno)
La frequenza dei cambiamenti nei farmaci per l'AR [farmaci antireumatici non biologici, biologici o sintetici mirati che modificano la malattia (DMARD)]
Lasso di tempo: Dal basale a 12 mesi (1 anno)
Definito come il numero di modifiche per soggetto all'anno nel tipo o nel dosaggio del farmaco prescritto per l'AR durante il periodo di studio.
Dal basale a 12 mesi (1 anno)

Collaboratori e investigatori

Qui è dove troverai le persone e le organizzazioni coinvolte in questo studio.

Sponsor

Investigatori

  • Direttore dello studio: Elena Hitraya, MD, Consultant
  • Investigatore principale: Jeffrey R. Curtis, MD, MPH, University of Alabama at Birmingham

Studiare le date dei record

Queste date tengono traccia dell'avanzamento della registrazione dello studio e dell'invio dei risultati di sintesi a ClinicalTrials.gov. I record degli studi e i risultati riportati vengono esaminati dalla National Library of Medicine (NLM) per assicurarsi che soddisfino specifici standard di controllo della qualità prima di essere pubblicati sul sito Web pubblico.

Studia le date principali

Inizio studio (Effettivo)

25 giugno 2019

Completamento primario (Stimato)

1 settembre 2025

Completamento dello studio (Stimato)

15 settembre 2025

Date di iscrizione allo studio

Primo inviato

3 agosto 2018

Primo inviato che soddisfa i criteri di controllo qualità

10 agosto 2018

Primo Inserito (Effettivo)

15 agosto 2018

Aggiornamenti dei record di studio

Ultimo aggiornamento pubblicato (Effettivo)

9 agosto 2023

Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC

7 agosto 2023

Ultimo verificato

1 agosto 2023

Maggiori informazioni

Termini relativi a questo studio

Piano per i dati dei singoli partecipanti (IPD)

Hai intenzione di condividere i dati dei singoli partecipanti (IPD)?

NO

Informazioni su farmaci e dispositivi, documenti di studio

Studia un prodotto farmaceutico regolamentato dalla FDA degli Stati Uniti

No

Studia un dispositivo regolamentato dalla FDA degli Stati Uniti

No

Queste informazioni sono state recuperate direttamente dal sito web clinicaltrials.gov senza alcuna modifica. In caso di richieste di modifica, rimozione o aggiornamento dei dettagli dello studio, contattare register@clinicaltrials.gov. Non appena verrà implementata una modifica su clinicaltrials.gov, questa verrà aggiornata automaticamente anche sul nostro sito web .

Prove cliniche su Artrite reumatoide (AR)

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