Eccellenza nel trattamento della malattia arteriosa periferica della malattia dell'arteria femorale superficiale con stent a rilascio di farmaco (XLPAD DES SFA)

L'attuale pratica della rivascolarizzazione SFA comporta quasi sempre l'uso di un BMS in Nitinol (una lega di nichel-titanio). L'angioplastica con palloncino di lesioni SFA complesse, come CTO o lesioni ≥60 mm, è associata a > 50% di restenosi a 1 anno e gli stent in Nitinol hanno superato gli stent in acciaio inossidabile nella SFA. Le strategie di debulking sono impiegate in modo selettivo e raramente come terapia autonoma di SFA CTO. L'uso di stent nelle lesioni lunghe SFA e CTO è irto di rischio di frattura, deformazione meccanica, iperplasia neo-intimale e trombosi, ciascuna delle quali è associata alla perdita di pervietà. Le procedure ripetute per la restenosi interna allo stent sono tecnicamente difficili, comportano una maggiore morbilità rispetto alla procedura iniziale e forniscono un minore sollievo dai sintomi. Pertanto migliorare la pervietà della procedura iniziale è nel migliore interesse del paziente e dell'operatore. Sebbene le lunghe lesioni SFA e CTO costituiscano ≥50% di tutte le lesioni SFA, è sistematicamente sottorappresentato negli attuali studi randomizzati SFA. Lo stenting non ha dimostrato di essere superiore all'angioplastica con palloncino per lesioni SFA corte (30-60 mm). Lo stenting SFA è associato a tassi di pervietà inferiori ed è particolarmente meno duraturo nei diabetici, che hanno una maggiore prevalenza di lesioni lunghe e CTO. In una delle analisi dei risultati più ampie fino ad oggi degli stent in Nitinol nella SFA, il 56% delle lesioni costituiva un CTO. Il 72% delle lesioni trattate con stent presentava restenosi interna allo stent rispetto al 52% delle lesioni con stent per lesioni non CTO (p<0,001). In un'analisi multivariata della pervietà dello stent, la presenza di una lesione lunga o CTO era un predittore avverso indipendente (tasso di rischio o HR=5,075, intervallo di confidenza al 95% o CI 2,715-9,487). È importante notare che il beneficio degli stent è maggiore per lesioni più lunghe e complesse, tra cui SFA CTO e lesioni lunghe (≥60 mm).

I soggetti dello studio saranno reclutati dal gruppo di pazienti indirizzati al trattamento endovascolare clinicamente indicato di SFA per claudicatio presso il Dallas VA Medical Center e in altri siti di studio partecipanti. Lo studio proposto dai ricercatori è significativo perché: (a) interesserebbe molti veterani, (b) le conseguenze del fallimento precoce dello stent SFA sono gravi, (c) il trattamento delle lesioni SFA è impegnativo e (d) i risultati dopo il trattamento di SFA le lesioni sono scarse e possono essere migliorate con DES. In sintesi, il fallimento della pervietà dello stent dopo rivascolarizzazione iniziale con stenting è comune e comporta una morbilità significativa. Se i tassi di restenosi degli stent SFA possono essere ridotti con DES, potrebbe migliorare significativamente il successo procedurale, la durata del trattamento, la qualità della vita dei pazienti, ridurre la necessità di ripetere le procedure di rivascolarizzazione e potenzialmente ridurre i costi sanitari.

Lo studio proposto è uno studio di fase 3, randomizzato, controllato, a gruppi paralleli in pazienti con lesioni lunghe SFA e SFA CTO, sottoposti a rivascolarizzazione percutanea basata su stent clinicamente indicata.

Punti finali:

L'endpoint primario dello studio è la restenosi binaria, valutata mediante ecografia duplex eseguita a 12 mesi dopo la procedura o prima se clinicamente indicato. La restenosi binaria è definita come un aumento ≥2,5 volte della PSVR all'interno del segmento stent ed entro 10 mm dai suoi bordi prossimale e distale rispetto a quello registrato prossimalmente al segmento stent o dalla presenza di uno stent occluso senza flusso. Gli endpoint secondari includevano il cambiamento dell'indice caviglia-braccio a riposo (ABI) e dei sintomi (stadi di Rutherford-Becker), a 12 mesi dopo la procedura. Ai pazienti verrà chiesto di completare un questionario sulla deambulazione (intervallo di punteggio: da 0 a 14.080) prima dell'intervento e poi a 12 mesi per il primo anno dopo la procedura.19 Tutte le analisi saranno eseguite in cieco presso il Veterans Affairs North Texas Clinical Angiographic and Ultrasound Core Laboratory e il giudizio clinico e il monitoraggio degli eventi avversi saranno eseguiti da un comitato indipendente per la supervisione dei dati e il monitoraggio della sicurezza.

Analisi statistica :

I ricercatori hanno calcolato a priori che sarebbero necessari 55 segmenti vascolari in ciascun braccio dello studio per avere una potenza dell'80% per rilevare una riduzione della restenosi binaria dal 40% nel braccio BMS al 15% nel braccio DES, ipotizzando un attrito del 10% e un alfa di 0,05. Le variabili continue saranno riassunte come media ± deviazione standard e confrontate utilizzando il test t o il test della somma dei ranghi di Wilcoxon, a seconda dei casi. Le variabili discrete saranno presentate come frequenze e percentuali di gruppo confrontate utilizzando il test chi-quadrato o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi. L'assenza di restenosi sarà valutata utilizzando le curve di Kaplan-Meier e il log-rank test. Per tutti i confronti sarà considerata statisticamente significativa una probabilità bilaterale <0,05. Tutte le analisi saranno eseguite utilizzando SAS 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina).