Exzellenz in der Behandlung peripherer arterieller Erkrankungen bei Erkrankungen der oberflächlichen Femoralarterie mit medikamentenfreisetzenden Stents (XLPAD DES SFA)

Die derzeitige Praxis der SFA-Revaskularisation führt fast immer zur Verwendung eines BMS aus Nitinol (einer Nickel-Titan-Legierung). Die Ballonangioplastie komplexer SFA-Läsionen, wie z. B. CTO oder ≥60-mm-Läsionen, ist mit >50 % Restenose nach 1 Jahr verbunden, und Nitinol-Stents haben Edelstahl-Stents in der SFA übertroffen. Debulking-Strategien werden selektiv und selten als eigenständige Therapie von SFA CTO eingesetzt. Die Verwendung von Stents bei langen SFA-Läsionen und CTO ist mit dem Risiko von Fraktur, mechanischer Verformung, Neo-Intima-Hyperplasie und Thrombose behaftet, die jeweils mit einem Verlust der Durchgängigkeit verbunden sind. Wiederholte Verfahren für In-Stent-Restenose sind technisch schwierig, führen zu einer höheren Morbidität im Vergleich zum ursprünglichen Verfahren und bieten weniger Linderung der Symptome. Daher ist die Verbesserung der Durchgängigkeit des anfänglichen Eingriffs im besten Interesse des Patienten und des Bedieners. Obwohl lange SFA-Läsionen und CTO ≥50 % aller SFA-Läsionen ausmachen, sind sie in den aktuellen randomisierten SFA-Studien systematisch unterrepräsentiert. Bei kurzen (30-60 mm) SFA-Läsionen hat sich das Stenting der Ballonangioplastie nicht als überlegen erwiesen. Das SFA-Stenting ist mit geringeren Durchgängigkeitsraten verbunden und insbesondere bei Diabetikern, die eine höhere Prävalenz von langen Läsionen und CTO aufweisen, weniger dauerhaft. In einer der bisher größten Ergebnisanalysen von Nitinol-Stents in der SFA stellten 56 % der Läsionen einen CTO dar. 72 % der Läsionen, die mit Stents behandelt wurden, zeigten eine In-Stent-Restenose im Vergleich zu 52 % der Läsionen mit Stents für Nicht-CTO-Läsionen (p < 0,001). In einer multivariaten Analyse der Stent-Durchgängigkeit war das Vorhandensein einer langen Läsion oder CTO ein unabhängiger negativer Prädiktor (Hazard-Rate oder HR = 5,075, 95 % Konfidenzintervall oder CI 2,715–9,487). Es ist wichtig zu beachten, dass der Nutzen von Stents bei längeren und komplexeren Läsionen größer ist, einschließlich SFA CTO und langen (≥60 mm) Läsionen.

Die Studienteilnehmer werden aus der Gruppe von Patienten rekrutiert, die für eine klinisch indizierte endovaskuläre Behandlung von SFA bei Claudicatio am Dallas VA Medical Center und an anderen teilnehmenden Studienzentren überwiesen werden. Die von den Forschern vorgeschlagene Studie ist bedeutsam, weil: (a) sie viele Veteranen betreffen würde, (b) die Folgen eines frühen SFA-Stentversagens schwerwiegend sind, (c) die Behandlung von SFA-Läsionen eine Herausforderung darstellt und (d) die Ergebnisse nach der Behandlung von SFA Läsionen sind schlecht und können mit DES verbessert werden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein Versagen der Stentdurchgängigkeit nach anfänglicher Revaskularisation mit Stenting häufig ist und eine erhebliche Morbidität mit sich bringt. Wenn die Restenoseraten von SFA-Stents mit DES reduziert werden können, könnte dies den Verfahrenserfolg, die Dauerhaftigkeit der Behandlung und die Lebensqualität der Patienten erheblich verbessern, die Notwendigkeit wiederholter Revaskularisierungsverfahren verringern und möglicherweise die Gesundheitskosten senken.

Die vorgeschlagene Studie ist eine randomisierte, kontrollierte Parallelgruppenstudie der Phase 3 bei Patienten mit langen SFA-Läsionen und SFA-CTO, die sich einer klinisch indizierten stentbasierten perkutanen Revaskularisation unterziehen.

Endpunkte:

Der primäre Endpunkt der Studie ist die binäre Restenose, die mittels Duplex-Ultraschall 12 Monate nach dem Eingriff oder früher, falls klinisch indiziert, beurteilt wird. Binäre Restenose ist definiert als ≥2,5-facher PSVR-Anstieg innerhalb des gestenteten Segments und innerhalb von 10 mm von seinen proximalen und distalen Rändern zu dem proximal zum gestenteten Segment oder durch das Vorhandensein eines verschlossenen Stents ohne Fluss. Zu den sekundären Endpunkten gehörten die Veränderung des Knöchel-Arm-Index (ABI) im Ruhezustand und der Symptome (Rutherford-Becker-Stadien) 12 Monate nach dem Eingriff. Die Patienten werden gebeten, einen Fragebogen zur Gehbehinderung (Wertebereich: 0 bis 14.080) vor dem Eingriff und dann nach 12 Monaten für das erste Jahr nach dem Eingriff auszufüllen.19 Alle Analysen werden verblindet im Veterans Affairs North Texas Clinical Angiographic and Ultrasound Core Laboratory durchgeführt, und die klinische Beurteilung und Überwachung unerwünschter Ereignisse wird von einem unabhängigen Datenaufsichts- und Sicherheitsüberwachungsgremium durchgeführt.

Statistische Analyse :

Die Forscher berechneten a priori, dass 55 Gefäßsegmente in jedem Studienarm benötigt würden, um eine 80-prozentige Aussagekraft zu haben, um eine Reduktion der binären Restenose von 40 % im BMS-Arm auf 15 % im DES-Arm zu erkennen, wobei 10 % Attrition und ein Alpha angenommen wurden von 0,05. Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung zusammengefasst und je nach Bedarf mit dem t-Test oder dem Wilcoxon-Rangsummentest verglichen. Diskrete Variablen werden als Häufigkeiten und Gruppenprozentsätze dargestellt, die je nach Bedarf mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Test nach Fisher verglichen werden. Freiheit von Restenose wird unter Verwendung von Kaplan-Meier-Kurven und Log-Rank-Test beurteilt. Für alle Vergleiche gilt eine zweiseitige Wahrscheinlichkeit von < 0,05 als statistisch signifikant. Alle Analysen werden unter Verwendung von SAS 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina) durchgeführt.