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Attività fisica individualizzata e instabilità della placca carotidea (PACAPh)

13 dicembre 2025 aggiornato da: Hospices Civils de Lyon

Effetto di una prova di attività fisica domiciliare individualizzata sulla vulnerabilità della placca carotidea per i pazienti asintomatici

L'emorragia intraplacca (IPH) è una delle principali caratteristiche dell'instabilità della placca carotidea e predittiva di ictus ischemico. I benefici (sulla base del rapporto beneficio/rischio) dell'endoarteriectomia carotidea rimangono poco chiari per i pazienti asintomatici con ictus; pertanto, sempre più pazienti con stenosi importanti (ovvero oltre il 60%) rilevate non vengono operati. Tuttavia, questi pazienti necessitano di trattamenti terapeutici adattati per limitare l'instabilità della placca e ciò dovrebbe includere l'attività fisica (PA). In effetti, è stato dimostrato che la PA riduce numerosi marcatori infiammatori coinvolti nell'aterosclerosi. È stato anche recentemente riportato su pazienti asintomatici con ictus che la prevalenza dell'IPH carotideo era ridotta in quelli con un livello più elevato di PA. La risonanza magnetica (MRI) dell'IPH ha dimostrato di essere la migliore tecnica di imaging non invasiva per valutare l'instabilità della placca carotidea e in particolare l'IPH. Qui, lo scopo di questo studio è valutare l'effetto di un intervento di attività fisica domiciliare individualizzato di 6 mesi sull'IPH carotideo e altri biomarcatori di vulnerabilità per i pazienti asintomatici.

Questo studio è stato concepito come uno studio monocentrico, longitudinale e interventistico. Questo studio coinvolgerà un centro: Hopital Louis Pradel (HCL, Lione). Dopo i test di inclusione, i pazienti saranno inclusi in modo casuale nel gruppo di controllo o nel gruppo PA. I pazienti del gruppo PA avranno braccialetti collegati per misurare il conteggio giornaliero dei passi. Due volte al mese, gli obiettivi giornalieri verranno rivalutati per aumentare o mantenere i passi giornalieri. L'obiettivo finale è raggiungere 6.000 passi al giorno o aumentare del 30% il numero iniziale di passi al giorno. Gli stessi test verranno effettuati dopo 6 mesi di intervento per confronto.

Panoramica dello studio

Tipo di studio

Interventistico

Iscrizione (Effettivo)

56

Fase

  • Non applicabile

Contatti e Sedi

Questa sezione fornisce i recapiti di coloro che conducono lo studio e informazioni su dove viene condotto lo studio.

Luoghi di studio

      • Bron, Francia, 69500
        • Hôpital Louis Pradel

Criteri di partecipazione

I ricercatori cercano persone che corrispondano a una certa descrizione, chiamata criteri di ammissibilità. Alcuni esempi di questi criteri sono le condizioni generali di salute di una persona o trattamenti precedenti.

Criteri di ammissibilità

Età idonea allo studio

18 anni e precedenti (Adulto, Adulto più anziano)

Accetta volontari sani

No

Descrizione

Criterio di inclusione:

  • Paziente con una placca ateromatosa carotidea con ≥ 50% di stenosi dello studio NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)
  • Paziente del reparto di chirurgia vascolare dell'Ospedale Louis Pradel degli Hospices Civils de Lyon, ma non operato
  • Maschi e femmine di età superiore ai 18 anni
  • Nessuna controindicazione all'attività fisica con indice di prestazione (PS) < 2
  • Disponibile e volontario a investire nello studio per tutta la sua durata (6 mesi)
  • In grado di comprendere, leggere e scrivere in francese;
  • un sistema di sicurezza sociale o simile;
  • Avere il consenso informato datato e firmato.

Criteri di esclusione:

  • Attacco ischemico transitorio (TIA) o infarto cerebrale omolaterale inferiore a 6 mesi
  • Storia di chirurgia carotidea omolaterale o irradiazione cervicale;
  • Cancro, scompenso cardiaco, sieropositività;
  • Rischio coronarico;
  • Insufficienza renale (clearance di Cockcroft della creatinina < 30 millilitri/minuto (ml/min);
  • Controindicazione e precauzioni d'uso relative a Prohance: ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi dei componenti di Prohance, insufficienza renale con clearance <30 ml / min / 1,73 m², probabilità di convulsioni durante l'esame superiore in pazienti con epilessia o lesioni cerebrali , gravidanza, allattamento;
  • Controindicazione alla risonanza magnetica: materiale ferromagnetico (inclusi pacemaker, defibrillatori impiantabili, protesi valvolari cardiache, impianti cocleari, neurostimolatori, apparecchiature di iniezione automatica impiantate, corpi estranei metallici intraoculari, clip neurochirurgiche e vascolari);
  • Occlusione carotidea;
  • stenosi intracranica omolaterale;
  • Rischio di gravidanza o gravidanza provata sui dati dell'interrogatorio. Allattamento al seno;
  • Paziente sotto tutela, sotto tutela o tutela della giustizia;
  • impossibilità di esprimere il consenso;
  • malattie cardiologiche o neurologiche non controllate;
  • Impossibilità di essere seguito per motivi medici, sociali, geografici o psicologici per tutta la durata dello studio.

Piano di studio

Questa sezione fornisce i dettagli del piano di studio, compreso il modo in cui lo studio è progettato e ciò che lo studio sta misurando.

Come è strutturato lo studio?

Dettagli di progettazione

  • Scopo principale: Prevenzione
  • Assegnazione: Randomizzato
  • Modello interventistico: Assegnazione parallela
  • Mascheramento: Separare

Armi e interventi

Gruppo di partecipanti / Arm
Intervento / Trattamento
Sperimentale: Attività fisica domiciliare individualizzata
I soggetti di questo braccio avranno un obiettivo giornaliero in numero di passi basato sulla valutazione iniziale delle prime 2 settimane del numero giornaliero di passi. Indosseranno polsi collegati e saranno contattati due volte al mese tramite telefonata dal trainer di attività fisica adattato per rivalutare questi obiettivi.
I soggetti dovranno raggiungere un obiettivo giornaliero in numero di passaggi, in base alla valutazione iniziale, durante 6 mesi. Indosseranno polsi collegati e saranno contattati due volte al mese tramite telefonata da un'attività fisica adattata per rivalutare questi obiettivi.
Alla fine dello studio verrà eseguita una risonanza magnetica per ciascun paziente per identificare l'IPH e altre caratteristiche di vulnerabilità istologica (nucleo lipidico, integrità del cappuccio fibroso e calcificazioni).
Verrà raccolto il sangue per analizzare il fenotipo dei monociti mediante citometria a flusso, la reologia del sangue mediante ektacitometria, la coagulazione mediante tromboelastometria rotazionale (ROTEM). Il plasma verrà estratto dal sangue per valutare l'infiammazione, lo stress ossidativo ei marcatori antiossidanti.
sedentarietà, attività fisica, nutrizione e questionario sulla qualità della vita saranno eseguiti per ogni paziente.
Il test del cammino di 6 minuti è un test semplice e personalizzato che misura la velocità con cui un paziente cammina su una superficie piana e dura per 6 minuti.
Comparatore attivo: Gruppo di controllo
I soggetti di questo braccio non avranno valutazione dei passi giornalieri e raccomandazioni riguardanti l'attività fisica e la sedentarietà. Verrà chiesto loro di vivere come al solito.
Alla fine dello studio verrà eseguita una risonanza magnetica per ciascun paziente per identificare l'IPH e altre caratteristiche di vulnerabilità istologica (nucleo lipidico, integrità del cappuccio fibroso e calcificazioni).
Verrà raccolto il sangue per analizzare il fenotipo dei monociti mediante citometria a flusso, la reologia del sangue mediante ektacitometria, la coagulazione mediante tromboelastometria rotazionale (ROTEM). Il plasma verrà estratto dal sangue per valutare l'infiammazione, lo stress ossidativo ei marcatori antiossidanti.
sedentarietà, attività fisica, nutrizione e questionario sulla qualità della vita saranno eseguiti per ogni paziente.
Il test del cammino di 6 minuti è un test semplice e personalizzato che misura la velocità con cui un paziente cammina su una superficie piana e dura per 6 minuti.

Cosa sta misurando lo studio?

Misure di risultato primarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
diminuzione dell'intensità dei livelli di IPH misurati dalla risonanza magnetica
Lasso di tempo: Giorno 0
La qualità dell'immagine sarà valutata da 1 a 5 (grado 1, basso rapporto segnale-rumore (SNR) limita l'uso, la parete arteriosa e i margini dei vasi non sono identificabili; grado 2, SNR marginale, la parete arteriosa è visibile, ma la sottostruttura, il lume , e i confini esterni sono indistinti; grado 3, SNR marginale, le strutture della parete sono identificabili, ma il lume e i confini esterni sono parzialmente oscurati; grado 4, SNR elevato con artefatti minimi, parete del vaso, lume e margini avventiziali sono ben definiti; e grado 5, alto SNR senza artefatti, architettura della parete rappresentata in dettaglio, lume e confine avventiziale sono chiaramente definiti). Se la qualità dell'immagine è sufficiente (≥ 3), i livelli di IPH saranno semi-quantificati su una scala da 0 a 3 (0: nessun IPH, 1: IPH leggero, 2 IPH moderato, IPH forte). Le immagini saranno valutate alla cieca e indipendentemente da esperti clinici di imaging della placca carotidea.
Giorno 0
diminuzione dell'intensità dei livelli di IPH misurati dalla risonanza magnetica
Lasso di tempo: Mese 6
La qualità dell'immagine sarà valutata da 1 a 5 (grado 1, basso rapporto segnale-rumore (SNR) limita l'uso, la parete arteriosa e i margini dei vasi non sono identificabili; grado 2, SNR marginale, la parete arteriosa è visibile, ma la sottostruttura, il lume , e i confini esterni sono indistinti; grado 3, SNR marginale, le strutture della parete sono identificabili, ma il lume e i confini esterni sono parzialmente oscurati; grado 4, SNR elevato con artefatti minimi, parete del vaso, lume e margini avventiziali sono ben definiti; e grado 5, alto SNR senza artefatti, architettura della parete rappresentata in dettaglio, lume e confine avventiziale sono chiaramente definiti). Se la qualità dell'immagine è sufficiente (≥ 3), i livelli di IPH saranno semi-quantificati su una scala da 0 a 3 (0: nessun IPH, 1: IPH leggero, 2 IPH moderato, IPH forte). Le immagini saranno valutate alla cieca e indipendentemente da esperti clinici di imaging della placca carotidea.
Mese 6

Misure di risultato secondarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
Valutazione del fenotipo monocitario intermedio (cluster di differenziazione 14 (CD14)++ /cluster di differenziazione 16 (CD16)+)
Lasso di tempo: Giorno 0
i monociti saranno estratti dal campione di sangue, marcati con anticorpi specifici (anti CD14/16) e i fenotipi intermedi (in%) saranno misurati mediante citometria a flusso
Giorno 0
Valutazione del fenotipo monocitario intermedio (cluster di differenziazione 14 (CD14)++ /cluster di differenziazione 16 (CD16)+)
Lasso di tempo: Mese 6
i monociti saranno estratti dal campione di sangue, marcati con anticorpi specifici (anti CD14/16) e i fenotipi intermedi (in%) saranno misurati mediante citometria a flusso
Mese 6
Valutazione del fenotipo monocitario classico (cluster di differenziazione 14 (CD14)++ /cluster di differenziazione 16 (CD16)-)
Lasso di tempo: Giorno 0
i monociti saranno estratti dal campione di sangue, marcati con anticorpi specifici (anti CD14/16) e i fenotipi classici (in%) saranno misurati mediante citometria a flusso
Giorno 0
Valutazione del fenotipo monocitario classico (cluster di differenziazione 14 (CD14)++ /cluster di differenziazione 16 (CD16)-)
Lasso di tempo: Mese 6
i monociti saranno estratti dal campione di sangue, marcati con anticorpi specifici (anti CD14/16) e i fenotipi classici (in%) saranno misurati mediante citometria a flusso
Mese 6
Valutazione del fenotipo monocitario non classico (cluster di differenziazione 14 (CD14)+ /cluster di differenziazione 16 (CD16)++)
Lasso di tempo: Giorno 0
i monociti saranno estratti dal campione di sangue, contrassegnati con anticorpi specifici (anti CD14/16) e i fenotipi non classici (in %) saranno misurati mediante citometria a flusso
Giorno 0
Valutazione del fenotipo monocitario non classico (cluster di differenziazione 14 (CD14)+ /cluster di differenziazione 16 (CD16)++)
Lasso di tempo: Mese 6
i monociti saranno estratti dal campione di sangue, contrassegnati con anticorpi specifici (anti CD14/16) e i fenotipi non classici (in %) saranno misurati mediante citometria a flusso
Mese 6
Valutazione dell'aggregazione dei globuli rossi
Lasso di tempo: Giorno 0
L'aggregazione dei globuli rossi (in%) sarà misurata mediante ektacytometry
Giorno 0
Valutazione dell'aggregazione dei globuli rossi
Lasso di tempo: Mese 6
L'aggregazione dei globuli rossi (in %) sarà misurata mediante ektacytometry
Mese 6
tempo di formazione della coagulazione in vitro
Lasso di tempo: Giorno 0
Il tempo di formazione della coagulazione in vitro (in minuti) sarà misurato su sangue intero mediante tromboelastometria rotazionale
Giorno 0
tempo di formazione della coagulazione in vitro
Lasso di tempo: Mese 6
Il tempo di formazione della coagulazione in vitro (in minuti) sarà misurato su sangue intero mediante tromboelastometria rotazionale
Mese 6
Misurazione dell'indice di lisi del coagulo in vitro
Lasso di tempo: Giorno 0
L'indice di lisi del coagulo in vitro (in millimetri) sarà misurato su sangue intero mediante tromboelastometria rotazionale
Giorno 0
Misurazione dell'indice di lisi del coagulo in vitro
Lasso di tempo: Mese 6
L'indice di lisi del coagulo in vitro (in millimetri) sarà misurato su sangue intero mediante tromboelastometria rotazionale
Mese 6
Misurazione della fermezza del coagulo in vitro
Lasso di tempo: Giorno 0
La compattezza del coagulo in vitro (in millimetri) sarà misurata su sangue intero mediante tromboelastometria rotazionale
Giorno 0
Misurazione della fermezza del coagulo in vitro
Lasso di tempo: Mese 6
La compattezza del coagulo in vitro (in millimetri) sarà misurata su sangue intero mediante tromboelastometria rotazionale
Mese 6
Valutazione dell'ossidazione dei lipidi plasmatici
Lasso di tempo: Giorno 0
Ossidazione delle proteine ​​plasmatiche (prodotti proteici di ossidazione avanzata) misurata mediante spettrofotometria (in micromoli/litro (µmol/L))
Giorno 0
Valutazione dell'ossidazione dei lipidi plasmatici
Lasso di tempo: Mese 6
Ossidazione delle proteine ​​plasmatiche (prodotti proteici di ossidazione avanzata) misurata mediante spettrofotometria (in micromoli/litro (µmol/L))
Mese 6
Valutazione dell'ossidazione delle proteine ​​plasmatiche
Lasso di tempo: Giorno 0
Ossidazione delle proteine ​​plasmatiche (prodotti proteici di ossidazione avanzata) misurata mediante spettrofotometria (in micromoli/litro (µmol/L))
Giorno 0
Valutazione dell'ossidazione delle proteine ​​plasmatiche
Lasso di tempo: Mese 6
Ossidazione delle proteine ​​plasmatiche (prodotti proteici di ossidazione avanzata) misurata mediante spettrofotometria (in micromoli/litro (µmol/L))
Mese 6
Valutazione della nitrazione delle proteine ​​plasmatiche
Lasso di tempo: Giorno 0
Nitrazione delle proteine ​​plasmatiche (nitrotirosina) misurata mediante saggio di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) in micromole/litro (µmol/L).
Giorno 0
Valutazione della nitrazione delle proteine ​​plasmatiche
Lasso di tempo: Mese 6
Nitrazione delle proteine ​​plasmatiche (nitrotirosina) misurata mediante saggio di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) in micromole/litro (µmol/L).
Mese 6
Valutazione dei marcatori infiammatori plasmatici
Lasso di tempo: Giorno 0
I marcatori infiammatori plasmatici saranno misurati mediante saggio multiplex in micromoli/litro (µmol/L).
Giorno 0
Valutazione dei marcatori infiammatori plasmatici
Lasso di tempo: Mese 6
I marcatori infiammatori plasmatici saranno misurati mediante saggio multiplex in micromoli/litro (µmol/L).
Mese 6
Valutazione dell'attività degli enzimi plasmatici
Lasso di tempo: Giorno 0
L'attività degli enzimi antiossidanti plasmatici sarà misurata mediante enzimologia (in micromoli/litro/minuto (µmol/L/min))
Giorno 0
Valutazione dell'attività degli enzimi plasmatici
Lasso di tempo: Mese 6
L'attività degli enzimi antiossidanti plasmatici sarà misurata mediante enzimologia (in micromoli/litro/minuto (µmol/L/min))
Mese 6
numero di passi al giorno
Lasso di tempo: per 2 settimane dopo il giorno 0
il numero giornaliero di passi (in numero di passi al giorno) verrà misurato utilizzando un tracker di attività da polso connesso
per 2 settimane dopo il giorno 0
numero di passi al giorno
Lasso di tempo: per 2 settimane dopo il mese 6
il numero giornaliero di passi (in numero di passi al giorno) verrà misurato utilizzando un tracker di attività da polso connesso
per 2 settimane dopo il mese 6
distanza del test del cammino di 6 minuti
Lasso di tempo: Giorno 0
La distanza al test di camminata di 6 minuti (in metri) sarà valutata sui 30 metri di andata e ritorno in piano
Giorno 0
distanza del test del cammino di 6 minuti
Lasso di tempo: Mese 6
La distanza al test di camminata di 6 minuti (in metri) sarà valutata sui 30 metri di andata e ritorno in piano
Mese 6
forza isometrica massima del quadricipite
Lasso di tempo: Giorno 0
La forza isometrica massima del quadricipite (in Newton) sarà valutata in posizione seduta utilizzando un dinamometro
Giorno 0
forza isometrica massima del quadricipite
Lasso di tempo: Mese 6
La forza isometrica massima del quadricipite (in Newton) sarà valutata in posizione seduta utilizzando un dinamometro
Mese 6
Determinazione del livello di attività fisica
Lasso di tempo: Giorno 0
il livello di attività fisica sarà valutato dal questionario di attività fisica globale (in Equivalente Metabolico di attività/minuti a settimana (MET/settimana min.)).
Giorno 0
Determinazione del livello di attività fisica
Lasso di tempo: Mese 6
il livello di attività fisica sarà valutato dal questionario di attività fisica globale (in Equivalente Metabolico di attività/minuti a settimana (MET/settimana min.)).
Mese 6
Determinazione del tempo sedentario
Lasso di tempo: Giorno 0
Il tempo sedentario sarà valutato mediante il questionario sul comportamento sedentario che valuta il tempo totale giornaliero seduto e sdraiato (in minuti/giorno) durante il tempo di veglia.
Giorno 0
Determinazione del tempo sedentario
Lasso di tempo: Mese 6
Il tempo sedentario sarà valutato mediante il questionario sul comportamento sedentario che valuta il tempo totale giornaliero seduto e sdraiato (in minuti/giorno) durante il tempo di veglia.
Mese 6
punteggio descrittivo dello stato di salute
Lasso di tempo: Giorno 0

Il punteggio dello stato di salute sarà valutato utilizzando il sistema descrittivo del questionario EQ-5D-5L (versione a cinque livelli del questionario EuroQol a cinque dimensioni).

Lo stato di salute è misurato in termini di cinque dimensioni (5D); mobilità, cura di sé, attività abituali, dolore/disagio e ansia/depressione. I soggetti valutano autonomamente il proprio livello di gravità per ciascuna dimensione utilizzando una scala a cinque livelli (EQ-5D-5L) (punteggio da 1 a 5, 1 indica nessun problema e 5 indica un problema estremo).

Il punteggio del tasso di salute corrisponde alla somma di ciascun punteggio di dimensione e va da 5 a 25. Più basso è il punteggio, migliore è lo stato di salute.

Giorno 0
punteggio descrittivo dello stato di salute
Lasso di tempo: Mese 6

Il punteggio dello stato di salute sarà valutato utilizzando il sistema descrittivo del questionario EQ-5D-5L (versione a cinque livelli del questionario EuroQol a cinque dimensioni).

Lo stato di salute è misurato in termini di cinque dimensioni (5D); mobilità, cura di sé, attività abituali, dolore/disagio e ansia/depressione. I soggetti valutano autonomamente il proprio livello di gravità per ciascuna dimensione utilizzando una scala a cinque livelli (EQ-5D-5L) (punteggio da 1 a 5, 1 indica nessun problema e 5 indica un problema estremo).

Il punteggio del tasso di salute corrisponde alla somma di ciascun punteggio di dimensione e va da 5 a 25. Più basso è il punteggio, migliore è lo stato di salute.

Mese 6
stato di salute generale autovalutato
Lasso di tempo: Giorno 0

Lo stato di salute generale sarà valutato utilizzando la parte di valutazione del questionario EQ-5D-5L (versione a cinque livelli del questionario EuroQol a cinque dimensioni).

Il soggetto autovaluta il proprio stato di salute generale utilizzando la scala analogica visiva (EQ-VAS).

Il punteggio grezzo va da 0 a 100. Più alto è il punteggio, migliore è lo stato di salute generale percepito

Giorno 0
stato di salute generale autovalutato
Lasso di tempo: Mese 6

Lo stato di salute generale sarà valutato utilizzando la parte di valutazione del questionario EQ-5D-5L (versione a cinque livelli del questionario EuroQol a cinque dimensioni).

Il soggetto autovaluta il proprio stato di salute generale utilizzando la scala analogica visiva (EQ-VAS).

Il punteggio grezzo va da 0 a 100. Più alto è il punteggio, migliore è lo stato di salute generale percepito

Mese 6
indice di massa corporea
Lasso di tempo: Giorno 0
L'indice di massa corporea (in chilogrammi/metro² (kg/m²)) sarà calcolato con la misurazione del peso corporeo (in chilogrammi) e dell'altezza (in metri)
Giorno 0
indice di massa corporea
Lasso di tempo: Mese 6
L'indice di massa corporea (in chilogrammi/metro² (kg/m²)) sarà calcolato con la misurazione del peso corporeo (in chilogrammi) e dell'altezza (in metri)
Mese 6
numero di comorbilità
Lasso di tempo: Giorno 0
Verrà determinato il numero di comorbilità (diabete, ipertensione, obesità e poliateroma).
Giorno 0
numero di comorbilità
Lasso di tempo: Mese 6
Verrà determinato il numero di comorbilità (diabete, ipertensione, obesità e poliateroma).
Mese 6

Collaboratori e investigatori

Qui è dove troverai le persone e le organizzazioni coinvolte in questo studio.

Pubblicazioni e link utili

La persona responsabile dell'inserimento delle informazioni sullo studio fornisce volontariamente queste pubblicazioni. Questi possono riguardare qualsiasi cosa relativa allo studio.

Studiare le date dei record

Queste date tengono traccia dell'avanzamento della registrazione dello studio e dell'invio dei risultati di sintesi a ClinicalTrials.gov. I record degli studi e i risultati riportati vengono esaminati dalla National Library of Medicine (NLM) per assicurarsi che soddisfino specifici standard di controllo della qualità prima di essere pubblicati sul sito Web pubblico.

Studia le date principali

Inizio studio (Effettivo)

3 dicembre 2019

Completamento primario (Effettivo)

12 settembre 2022

Completamento dello studio (Effettivo)

21 settembre 2022

Date di iscrizione allo studio

Primo inviato

6 agosto 2019

Primo inviato che soddisfa i criteri di controllo qualità

9 agosto 2019

Primo Inserito (Effettivo)

12 agosto 2019

Aggiornamenti dei record di studio

Ultimo aggiornamento pubblicato (Stimato)

19 dicembre 2025

Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC

13 dicembre 2025

Ultimo verificato

1 dicembre 2025

Maggiori informazioni

Queste informazioni sono state recuperate direttamente dal sito web clinicaltrials.gov senza alcuna modifica. In caso di richieste di modifica, rimozione o aggiornamento dei dettagli dello studio, contattare register@clinicaltrials.gov. Non appena verrà implementata una modifica su clinicaltrials.gov, questa verrà aggiornata automaticamente anche sul nostro sito web .

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