Cambiamenti gonadici nei pazienti con iperplasia surrenale congenita

Diversi fattori contribuiscono alla compromissione della fertilità nei pazienti con CAH, come l'eccesso di androgeni, l'ipersecrezione di progesterone surrenale e i tumori a riposo surrenale (ART). Le ART derivano da cellule surrenali ectopiche migrate verso le gonadi durante la vita fetale e la loro crescita è sotto il controllo dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) e dell'angiotensina II.

La causa comune di infertilità nei maschi con CAH è rappresentata dai tumori testicolari surrenali a riposo (TART), che sono stati ben documentati nei pazienti maschi con CAH, con un'incidenza fino al 94%. Potrebbero essere facilmente rilevati dagli studi statunitensi e di risonanza magnetica. I TART sono associati al rischio di ostruzione del dotto seminale, che porta ad azoospermia e danni permanenti al tessuto testicolare circostante. I TART possono presentarsi come noduli singoli e come noduli multipli nel 16% dei pazienti. L'aumento del dosaggio della terapia ormonale può causare la riduzione o la completa risoluzione delle lesioni dei TART precoci, mentre le lesioni avanzate possono richiedere la rimozione chirurgica.

L'elevata prevalenza di ridotta fertilità non è limitata agli uomini; come è stato riportato anche nelle donne con CAH. L'eccesso di androgeni è solitamente implicato nelle ragazze e nelle donne con CAH per le quali il trattamento medico non è disponibile o che non sono conformi alla loro terapia. Gli androgeni surrenali agiscono direttamente o attraverso la disfunzione causata all'asse ipotalamo-ipofisario. È interessante notare che l'iperandrogenismo ovarico potrebbe verificarsi anche quando la CAH è ben controllata dalla terapia con glucocorticoidi.

Le femmine con CAH possono diventare sterili per diversi motivi, come l'anovulazione cronica, che è stata dimostrata fino al 50% dei pazienti con CAH non classica. Possono verificarsi anche ovaie ingrossate bilaterali, cisti ovariche bilaterali e tumore ovarico surrenale a riposo (OART) che possono essere rilevati mediante ecografia. OART compromette la funzione ovarica nelle femmine CAH spostando il normale tessuto ovarico e producendo localmente steroidi, che interferiscono con la normale funzione ovarica. Dovrebbe essere considerato quando vengono rilevate masse ovariche. Se rilevato abbastanza precocemente e si riceve una terapia con glucocorticoidi, è possibile che diminuisca di dimensioni dopo la soppressione dei livelli di ACTH. La sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) è un'altra condizione comune associata all'iperandrogenismo. La prevalenza della PCOS è aumentata nelle donne con CAH sia classica che non classica. L'associazione di CAH con PCOS rilevata mediante ultrasuoni è stata confermata rispettivamente nell'83%, 40% e 3% dei pazienti adulti, ragazze postpuberali e ragazze pre e peripuberali.

Il trattamento con ART, PCOS e altre comorbilità gonadiche influenza negativamente la qualità della vita e gli esiti sessuali nei pazienti con CAH. Inoltre, è importante riconoscere queste condizioni e identificare le caratteristiche ecografiche della disfunzione gonadica, in modo da evitare di diagnosticarle erroneamente come tumori maligni, che possono portare a interventi non necessari.