Farmacocinetica della calcineurina e degli inibitori di mTOR nei pazienti sottoposti a trapianto di rene con infezione da HIV-1 dopo il passaggio a BIC/FTC/TAF (KINETIK)

La malattia renale cronica (CKD) è una comorbilità critica per i pazienti che convivono con l'HIV (PLWH), con una prevalenza stimata tra il 2,4 e il 17%, che porta alla malattia renale allo stadio terminale da 3 a 6 volte in più rispetto alla popolazione non-HIV. Tuttavia il trapianto di rene per PLWH è diventato la terapia di prima linea per la malattia renale allo stadio terminale, con un maggiore vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto al rimanere in dialisi.

La gestione della terapia antiretrovirale (ART) nei pazienti trapiantati di rene con infezione da HIV (HIV-KTR) è stata storicamente problematica a causa della potenziale nefrotossicità di alcuni farmaci antiretrovirali e delle interazioni tra inibitori della calcineurina, inibitori di mTOR e ritonavir o cobicistat contenenti- ARTE. L'uso di tenofovir disoproxil fumarato (TDF), un analogo nucleotidico ampiamente raccomandato per il trattamento sia dell'HIV che della coinfezione HIV/virus dell'epatite B (HBV), è limitato nella popolazione renale vulnerabile come HIV-KTR a causa della sua maggiore potenziale tossicità compatibile con disfunzione tubulare e raramente con un declino progressivo e sostenuto della funzione renale. Il regime ART ottimale a lungo termine non è noto nell'HIV-KTR, sebbene abbia senso intuitivo evitare regimi contenenti TDF, data la sua potenziale nefrotossicità. Tuttavia, la potente efficacia virologica del TDF sia sull'HIV che sull'HBV e la sua più alta barriera in vitro alla resistenza tra gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa rende l'uso di tenofovir altamente raccomandato o addirittura essenziale nelle co-infezioni HIV/HBV.

Tenofovir alafenamide (TAF) e bictegravir (BIC) sono 2 nuovi farmaci antiretrovirali disponibili nel trattamento dell'HIV in combinazione con emtricitabina (F) (B/F/TAF):

* TAF è un nuovo profarmaco di tenofovir che può offrire una migliore sicurezza renale rispetto a TDF. Il TAF è più stabile nel plasma ed è metabolizzato a livello intracellulare dalla catepsina A, un enzima altamente espresso nei tessuti linfoidi. Pertanto, TAF può raggiungere livelli intracellulari più elevati della frazione attiva tenofovir difosfato, con livelli inferiori di tenofovir circolante rispetto a TDF. Questo trattamento più mirato potrebbe potenzialmente comportare un minor numero di complicanze renali e ossee nonostante la stessa efficacia clinica del TDF. TAF è stato approvato per l'uso in PLWH con CKD lieve-moderata (eGFR: 30-69 mL/min).

La disponibilità di TAF sembra una potenziale aggiunta all'armamentario antiretrovirale nell'HIV-KTR. * Il BIC è un nuovo inibitore del trasferimento del filamento dell'integrasi (INSTI) di seconda generazione che ha un'elevata barriera in vitro alla resistenza e attività in vitro contro la maggior parte delle varianti resistenti all'INSTI e ha un basso potenziale di interazioni farmaco-farmaco clinicamente significative. Il BIC è stato recentemente approvato dalla FDA, in coformulato B/F/TAF per il trattamento dell'infezione da HIV-1 in soggetti naïve agli antiretrovirali e in quelli con viremia soppressa.

Non sono ancora disponibili dati con l'uso di TAF nei riceventi di trapianto di rene con infezione da HIV e con BIC, in particolare sulle potenziali interazioni farmaco-farmaco con farmaci immunosoppressori come la calcineurina e gli inibitori di mTOR.

Infine, la semplificazione a un regime a singola compressa (STR) può offrire un'opzione una volta al giorno per l'HIV-KTR che ha più comorbidità, spesso richiede regimi complessi con un elevato carico di pillole.