Il CGMS nello studio GDM sul travaglio e il parto (CGMSGDMLABOR)

La gestione della pianificazione per una partoriente diabetica durante il travaglio e il parto è particolarmente impegnativa a causa delle esigenze del travaglio, delle restrizioni dietetiche e del potenziale di parto operativo. Gli obiettivi principali possono essere riassunti come: garantire l'evitamento dell'ipoglicemia o dell'iperglicemia materna (che può aumentare il rischio di ipoglicemia neonatale), garantire l'uso sicuro delle misure per gestire il controllo glicemico e fornire un'efficace analgesia per il travaglio. Le linee guida internazionali attualmente disponibili per la gestione del peripartum delle donne in gravidanza con diabete si concentrano su un rigoroso controllo glicemico intrapartum. L'iperglicemia materna nelle donne con diabete mellito pregestazionale e gestazionale può causare ipoglicemia nel neonato dopo il parto. Nelle donne con diabete, l'iperglicemia materna porta all'iperplasia delle cellule beta pancreatiche nel feto e ad un aumento delle concentrazioni di insulina fetale. Quando la fornitura continua di glucosio viene interrotta dopo il parto, il neonato è a rischio di sviluppare ipoglicemia, che se non trattata può avere gravi conseguenze neurologiche. L'aumento dell'insulina fetale contribuisce anche all'eccessiva crescita del feto nelle madri con iperglicemia. Evitare l'iperglicemia materna durante il parto può prevenire l'iperglicemia fetale e ridurre la probabilità di una successiva ipoglicemia neonatale. Un'ulteriore potenziale preoccupazione riguarda direttamente la donna. Immediatamente dopo il parto, il fabbisogno insulinico postpartum diminuisce drasticamente a causa della rapida diminuzione dei livelli di ormoni placentari diabetogeni e della conseguente dissipazione dell'insulino-resistenza indotta dalla gravidanza. Le donne in gravidanza con diabete possono essere maggiormente a rischio di episodi ipoglicemici perché la consapevolezza dei sintomi dell'ipoglicemia è ridotta, e questo è ulteriormente esacerbato da uno stretto controllo glicemico.

Il controllo del glucosio durante il travaglio è importante sia per il feto che per la madre. Durante il travaglio e il parto, l'obiettivo è mantenere gli zuccheri nell'intervallo normale nel modo più sicuro possibile poiché l'aumento degli zuccheri nel sangue 4-6 ore prima del parto porta ad un aumento dei tassi di ipoglicemia nel neonato. L'ipoglicemia neonatale è un rischio per la prole di donne in gravidanza con diabete e si verifica quando l'iperplasia pancreatica fetale è acutamente stimolata da un elevato livello di glucosio fetale derivato dall'iperglicemia materna durante il travaglio. Il livello di glucosio nel sangue materno durante il parto è un predittore del livello di glucosio nel sangue neonatale e un livello elevato di glucosio nel sangue nella madre è associato all'ipoglicemia neonatale. L'uso del monitoraggio continuo del glucosio (CGM) sembra essere sicuro ed efficace nelle gravidanze complicate dal diabete. I moderni sistemi CGM possono catturare la direzione e l'entità dei cambiamenti di breve durata nei livelli di glucosio interstiziale e sono quindi utili per valutare la variabilità del glucosio in modo più accurato rispetto alle misurazioni della glicemia di automonitoraggio (SMBG). Infatti, è già stato dimostrato che il monitoraggio intermittente della glicemia sottostima il numero di eventi iperglicemici perché le escursioni glicemiche possono raggiungere picchi in diversi momenti della giornata. I CGM possono aiutare a identificare i pattern glicemici in gravidanza, ottenere e mantenere gli obiettivi glicemici e ridurre l'ipoglicemia. Il CGM aiuta con gli aggiustamenti del trattamento nelle gravidanze associate al diabete. Un rigoroso controllo glicemico durante il travaglio e il parto può ridurre il rischio di ipoglicemia neonatale. In linea di principio, il CGM "in tempo reale" potrebbe consentire un aggiustamento più rapido del dosaggio di insulina e, quindi, produrre un migliore controllo glicemico di quanto sia possibile con il monitoraggio intermittente del glucosio. Due gruppi hanno riferito sull'uso del CGM durante il travaglio in piccoli studi pilota. Stenninger et al. hanno riferito che il CGM era ben tollerato nei loro 15 soggetti e che livelli elevati di glucosio materno nelle ultime 2 ore prima del parto erano correlati alla necessità di glucosio per via endovenosa nel neonato. Hanno scoperto che più indici glicemici correlavano positivamente con la necessità di infusioni di glucosio per via endovenosa neonatale. Iafusco et al. ha utilizzato il CGM in tempo reale in 14 soggetti per guidare la terapia insulinica durante il travaglio e non ha riscontrato casi di ipoglicemia neonatale. Un altro studio ha esaminato gli effetti dei livelli materni di glucosio nelle donne trattate con insulina durante il travaglio e il parto (da 2 a 8 ore prima della nascita) e la conseguente ipoglicemia neonatale. In questo studio, il 45% (27/60) delle donne nel gruppo CGM è stato confrontato con il 100% (59/59) nel gruppo di controllo. Tra le donne nel braccio CGM, 10 neonati hanno sviluppato ipoglicemia rispetto ai 27 nel gruppo non CGM (37% vs. 46%, rispettivamente; P = 0,45). I ricercatori hanno scoperto che l'iperglicemia materna prima del parto era correlata all'ipoglicemia neonatale.

Sebbene siano necessari ulteriori studi, l'uso del CGM è promettente come terapia per migliorare i risultati nelle gravidanze associate al diabete. In questo studio, i ricercatori hanno in programma di esplorare se l'uso del monitoraggio del glucosio in cieco durante il travaglio, il parto e l'inizio del postpartum supplementare alle misurazioni del glucosio plasmatico normalmente monitorate nelle donne con diabete gestazionale (GDM) fornirebbe informazioni utili per migliorare la glicemia durante il travaglio in questo popolazione diabetica.