Tele-riabilitazione nelle donne con cancro al seno durante la pandemia di COVID-19.

METODO

1. Disegno e sede dello studio Si tratta di uno studio longitudinale del tipo di sperimentazione clinica randomizzata. Questo studio sarà sviluppato presso la Hope Physiotherapy and Esthetics Clinic, con sede e situata nella città di Juiz de Fora, nello stato di Minas Gerais.

2. Partecipanti Trenta persone parteciperanno allo studio con una diagnosi di CA mammaria, precedentemente confermata da un medico specialista, che frequentano le cure di fisioterapia presso la clinica Hope Physiotherapy and Esthetics nella città di Juiz de Fora-MG, autorizzata dal proprietario (ALLEGATO I ).

   Per calcolare la dimensione del campione, è stato assunto un valore alfa (probabilità di errore di tipo 1) del 5% per l'ipotesi a due code, beta (probabilità di errore di tipo 2) del 20%, potenza del test dell'80% e una differenza tra i gruppi del 10% riferito ai dati prestazionali del motore. Pertanto, saranno necessari almeno 30 individui (Dodd et al., 2002).

   Tutti i partecipanti saranno informati sugli obiettivi e le procedure dello studio e, quando saranno d'accordo, firmeranno il modulo di consenso informato (FICF). Lo studio sarà sottoposto al Research Ethics Committee (CEP). Verranno rispettate la Risoluzione 466/2012 del Consiglio Sanitario Nazionale del 10/10/1996 che regola la ricerca che coinvolge gli esseri umani e la Dichiarazione di Helsinki (1964). I dati saranno archiviati elettronicamente in banche dati ad accesso riservato e sicuro. Tutti i dati verranno crittografati con la rimozione di qualsiasi informazione che possa identificare le persone.

3. Procedure Trenta donne con diagnosi di AC al seno saranno selezionate per analizzare l'effetto sulle prestazioni motorie, il dolore, lo sforzo percepito e l'HRV negli interventi attraverso la realtà virtuale.

   Verranno applicate dieci sessioni (due sessioni a settimana). Inizialmente, il ricercatore si recherà alla residenza del partecipante con tutti i dispositivi di protezione necessari per la consegna delle cinghie di cattura della frequenza cardiaca, che saranno all'interno di un sacchetto di plastica disinfettato con alcool al 70% e anche per presentare il modulo di consenso e chiarito ai partecipanti , nonché le procedure e gli obiettivi dello studio. Dopo aver firmato il modulo di consenso, verranno raccolte le seguenti informazioni attraverso moduli online: età, sesso, fase corrispondente (come chemioterapia, diagnosi iniziale, complicanze, diagnosi di recidiva), durata del soggiorno, malattie associate, farmaci in uso, istruzione. Quindi, i questionari verranno applicati all'Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del questionario sulla qualità della vita del cancro Core 30 (EORTC QLQ-C30), Brunel Mood Scale (BRUMS), scala BORG dello sforzo percepito e Analog Affective Faces Scale.

   Quindi, verrà effettuata la formazione con la realtà virtuale, in cui l'HRV verrà catturato (nei giorni 1, 5 e 7) 10 minuti prima di eseguire i compiti in un ambiente di realtà virtuale (a riposo, seduto), per 15 minuti durante il compiti in VR (MoveHero e Genius, secondo il punto 5.4.2. D ed E) e per altri 10 minuti successivi (a riposo, seduti), per valutare il recupero autonomico dell'attività fisica. Nei 10 giorni verranno utilizzati gli interventi in VR (MoveHero e Genius e la scala Borg), l'HRV e le altre valutazioni verranno effettuate nei giorni 1, 5 e 10.

   3.1. Questionari e test di valutazione fisica A) Questionario sulla qualità della vita dell'Organizzazione europea per la ricerca e la cura del cancro (EORTC QLQ-C30) Il questionario generale (EORTC QLQ-C30) comprende 30 domande relative a cinque scale funzionali (fisica, funzionale, emotiva, sociale e cognitivo), una scala dello stato di salute globale, tre scale dei sintomi (affaticamento, dolore e nausea/vomito) e sei voci aggiuntive dei sintomi (dispnea, insonnia, perdita di appetito, costipazione, diarrea e difficoltà finanziarie).

   Il punteggio è ottenuto in base al tipo di risposta scelta. Le opzioni consentite dal questionario sono "no" (un punto), "poco" (due punti), "moderatamente" (tre punti) o "molto" (quattro punti). Nelle due domande riferite alla scala dello stato di salute globale, le opzioni tra cui scegliere vanno da uno (pessimo) a sette punti (molto buono). I punteggi del questionario vanno da 0 a 100.

   Per quanto riguarda le scale dello stato di salute funzionale e globale, i punteggi più alti sono correlati a una migliore qualità della vita; tuttavia, per le scale dei sintomi, a punteggi più alti corrisponde una maggiore presenza di quel sintomo e, di conseguenza, una peggiore qualità della vita (Appendice I).

   B) Scala affettiva analogica dei volti (FAS):

   Questa scala valuta l'entità affettiva del dolore attraverso 9 espressioni facciali che vanno dalla sensazione di gioia alla sensazione di tristezza, che consente di misurare l'assenza di dolore a un grado più elevato di dolore (McGrath, 1996).

   Le espressioni facciali sono ordinate in sequenza dall'intervallo di lettere (AI), in cui l'intervallo AD rappresenta l'assenza di dolore, E rappresenta il punto neutro e l'intervallo FI rappresenta diversi gradi di intensità del dolore, con F che è l'indicazione del dolore facilmente ignorata dal presenza di familiari, ambiente favorevole, misure di comfort, sicurezza e comprensione del professionista; G un'intensità del dolore che non interferisce con il comportamento e può essere mediata dall'espressione del bambino; C'è un'intensità del dolore che interferisce con il comportamento e richiede l'uso di analgesici, e io un'intensità nel massimo grado di dolore che richiede un maggiore intervento da parte dell'équipe, osservazione degli aspetti fisici e psicologici, oltre a tecniche analgesiche appropriate (Torritesi et al., 1998).

   Così, gli individui scelgono tra i 9 volti, ordinati in una scala da A a I, quello che più indica l'intensità del loro dolore.

   C) Scala dello sforzo percepito di Borg:

   È la classificazione dello sforzo percepito utilizzato per misurare l'intensità soggettiva dello sforzo. Si basa sulle sensazioni provate durante l'esercizio, come affaticamento muscolare, aumento della frequenza cardiaca e aumento della respirazione (Andrews et al., 2013). Viene spesso utilizzato in alternativa alla frequenza cardiaca per misurare l'intensità dell'attività fisica (BORG, 1970). La scala di Borg ha una relazione lineare con l'assorbimento di ossigeno (BORG, 1982), oltre ad essere una misura per determinare l'intensità dell'esercizio, valutando lo sforzo fisico e mentale complessivo percepito dall'individuo nell'attività fisica (BORG, 1998).

   D) Scala dell'umore di Brunel (BRUMS):

   Misura sei stati affettivi identificabili (tensione, depressione, rabbia, energia, stanchezza e confusione.

   use) attraverso un inventario self-report di 24 item, con gli intervistati che valutano un elenco di aggettivi su una scala Likert a 5 punti da 0 (nessuno) a 4 (estremamente) sulla base di sentimenti soggettivi. Le istruzioni si riferiscono a come si sono sentiti i partecipanti la scorsa settimana, inclusa la data odierna (Van Wijk; Martin; Hans-Arendse, 2013).

   3.2. Formazione in realtà virtuale I partecipanti svolgeranno i compiti individualmente nelle loro case con l'ausilio di un computer su un tavolo e con la presenza online del valutatore incaricato di fornire istruzioni e registrare i risultati. Le regolazioni di altezza e distanza verranno effettuate in base alle esigenze individuali.

   Prima di iniziare il compito, il ricercatore spiegherà verbalmente il compito e verrà inviato un video con una dimostrazione di come funziona il gioco. I partecipanti completeranno quindi una singola prova per verificare di aver compreso le istruzioni.

   Verranno utilizzati i seguenti giochi virtuali: Reaction Time (3 tentativi di adattamento e 10 tentativi di analisi), Coincident Timing (20 ripetizioni per l'acquisizione delle abilità motorie e il miglioramento delle prestazioni), Coincident Timing (5 ripetizioni + 5 ripetizioni con aumento di livello della velocità per l'analisi di ritenzione e trasferimento - apprendimento motorio), 5 ripetizioni per la fase di trasferimento), Fitts (3 tentativi in ​​4 diversi indici di difficoltà), Genius (5 minuti di allenamento con progressivo aumento della difficoltà in base al numero di risposte corrette del partecipante) , MoveHero (15 minuti di allenamento con musica in base al numero di sfere selezionate).

   A) Compito 1 - Tempo di reazione Il tempo di reazione è un compito che consiste nel valutare il tempo che il soggetto impiega per far coincidere la sua risposta cognitiva e motoria con gli stimoli dati sullo schermo del computer.

   Il software TRT_S2012, costruito e validato da Crocetta et al., 2017, sarà utilizzato in un campione di 76 adulti sani. Il Software propone un test Simple Total Reaction Time (TRT), che consiste nella comparsa di un quadrato giallo (parametrizzabile) al centro del monitor ad intervalli di tempo precedentemente definiti (compresi tra 1,5 e 6,5 ms) e, a fronte dello stimolo , il partecipante dovrebbe reagire il più rapidamente possibile, premendo la barra spaziatrice sulla tastiera del computer.

   In questa attività verranno registrati i millisecondi che il soggetto presenta di anticipazione o ritardo del movimento in risposta allo stimolo. Questo compito testerà la velocità di elaborazione delle informazioni centrali e periferiche e sarà utilizzato in questo studio come strumento per valutare l'allenamento motorio cognitivo.

   Il software consente anche un test di valutazione della fatica mentale dal TRT (TRT Fatigue). In questo test, lo stimolo consiste nella comparsa di una barra gialla che inizia in un momento precedentemente definito come intervallo tra gli stimoli (IEE), a seguito di uno spostamento, da sinistra a destra. Come indicazione prima della comparsa dello stimolo, è stata presentata una sottile barra verticale di colore nero, che simula un cursore, fino a quando il colore giallo ha riempito la barra dello stimolo. La reazione dovrebbe essere quella di premere la barra spaziatrice nel momento in cui viene percepita la barra gialla dello stimolo. La barra spaziatrice deve essere tenuta premuta mentre viene visualizzato il colore giallo. Quando lo stimolo giallo viene interrotto, la barra spaziatrice deve essere rilasciata. I tempi di presentazione dello stimolo giallo erano precedentemente definiti come tempo di presentazione dello stimolo (TAE). Questa attività sarà utilizzata in questo studio come strumento per valutare l'allenamento motorio cognitivo.

   B) Task 2 - Coincidente Timing Il compito di coincident timing è definito come la capacità percettivo-motoria di eseguire una risposta motoria in sincronia con l'arrivo di un oggetto esterno, ad un certo punto (Belisle, 1963). Questo è un compito di intercettazione che coinvolge la sincronia tra i movimenti dell'occhio e della mano, richiede una strategia di avvio, decelerazione e "arresto" del movimento, oltre all'accuratezza e alla precisione (Fooken et al., 2016; Ohta, 2016). L'esecuzione di questo primo protocollo verrà eseguita con l'attività Coincident Timing utilizzando il touchscreen (toccare lo schermo del computer).

   Per valutare il compito virtuale, abbiamo scelto di utilizzare un software sviluppato in collaborazione con il gruppo Sistemi Informativi della School of Arts, Sciences and Humanities, EACH-USP (prima versione utilizzata da Monteiro et al., 2014) che propone il 3D coincidente attività di cronometraggio sul computer. Questa attività sarà utilizzata in questo studio come strumento per valutare l'allenamento motorio cognitivo.

   Nell'ambiente virtuale vengono visualizzati sullo schermo del computer 10 cerchi 3D che si illuminano (luce rossa) in sequenza fino a raggiungere l'ultimo cerchio che è considerato il bersaglio. Il partecipante deve toccare lo schermo del computer esattamente nel momento in cui l'ultima sfera si illumina, quindi l'obiettivo è far corrispondere il tocco sullo schermo esattamente sopra l'ultimo cerchio illuminato (cerchio bersaglio). Il software fornisce un feedback immediato sul successo o sull'errore dell'attività attraverso diversi suoni e colori, precedentemente dimostrati (Monteiro et al., 2014, 2017; Bezerra et al., 2018). Se il partecipante colpisce il bersaglio nello stesso momento in cui arriva lo stimolo, si accenderà una luce verde attorno all'attività - feedback del colpo, tuttavia se il partecipante ritarda o avanza il movimento, si accenderà una luce rossa accanto all'attività - feedback da errore. Il gioco mostra la sequenza e la velocità di accensione dei cubi e registra il tempo totale di esecuzione dell'attività (tempo impiegato per toccare il sensore); errori esistenti tra l'arrivo dello stimolo e il completamento dell'attività.

   Nella progettazione dello studio del tempo coincidente, ciascun partecipante eseguirà 20 tentativi del compito con l'arto superiore dominante a velocità moderata, ovvero 500 ms tra l'illuminazione di ciascun cerchio per la fase di acquisizione. Dopo l'acquisizione, i partecipanti aspetteranno a riposo per 5 minuti e quindi eseguiranno cinque tentativi nella fase di ritenzione. Poiché è considerato un compito semplice, abbiamo scelto di utilizzare la conservazione a breve termine (Monteiro et al., 2014 e Malheiros et al., 2016). Per la fase di trasferimento, verranno effettuati altri cinque tentativi con velocità aumentata, ovvero 250 ms tra l'accensione di ciascun cerchio.

   Le prestazioni durante le attività di acquisizione, ritenzione e trasferimento saranno valutate considerando la differenza tra il tempo di sparo del bersaglio e il tocco del sensore. A tal fine si utilizzeranno misure di performance come quelle relative al raggiungimento dell'obiettivo di "task-coincidence": Errore Costante, che riflette l'andamento direzionale del movimento, essendo di ritardo o anticipazione della risposta, e calcolato utilizzando la media aritmetica di le differenze tra prestazione e obiettivo, considerando i loro segni; Errore Assoluto, che corrisponde alla precisione con cui è stato raggiunto l'obiettivo dell'azione, calcolato attraverso la media aritmetica delle differenze assolute tra la prestazione effettiva in ogni tentativo e l'obiettivo; ed Errore Variabile che individua la precisione del movimento, effettuando il calcolo di ogni tentativo, considerando i segni, meno la media dei primi cinque tentativi per ogni partecipante, quindi i valori vengono elevati alla seconda potenza e alla media di ogni cinque tentativi, estrarre la radice quadrata (Santos et al., 2003).

   C) Task 4 - Fitts Il software che simula il task è "FittsReciprocalAimingTask v.1.0 (Orizzontale)", di pubblico dominio (http://okazaki.webs.com - disponibile da internet il 09/01/2010) (Fernani et al., 2017) ed è stato sviluppato da Victor Hugo Alves Okazaki che presenta il compito proposto dalla legge di Fitts in un ambiente virtuale (computer). Questa attività sarà utilizzata in questo studio come strumento per valutare l'allenamento motorio cognitivo.

   Il compito che valuta la velocità e la precisione della relazione di movimento, basato sulla Legge di Fitts, consiste nell'eseguire movimenti manuali diretti ad un bersaglio (barre blu), in 3 indici di difficoltà (ID) con crescenti richieste di precisione. Il tempo di movimento si ottiene attraverso la divisione tra secondi prestabiliti per il compito (10) e il numero di tocchi eseguiti sul bersaglio.

   Prima di iniziare l'attività, l'esecutore deve posizionare una mano sul mouse e il cursore (visualizzato sul computer) deve trovarsi in un punto intermedio tra i due target (barre laterali). Dopo la posizione iniziale, l'esecutore deve utilizzare il mouse per spostare il cursore e fare clic sui bersagli, due barre, che sono disposte parallelamente verticalmente, con dimensioni e distanza determinate in base a ciascun iID, alternativamente e il più rapidamente possibile, dopo il segnale acustico allarme viene attivato dal computer per avviare l'attività. Dopo 10 secondi un nuovo allarme acustico indica la fine dell'attività. Verrà registrato il tempo totale di movimento, ottenuto dividendo i secondi prestabiliti per il compito (10) e il numero di tocchi (10/numero di tocchi).

   Il compito consiste in tre tentativi in ​​ciascuno degli indici di difficoltà (ID 2, ID4a, ID4b e ID6), con ciascun indice che cambia la larghezza e la distanza delle barre con un livello di difficoltà crescente. ID4 è stato applicato in due modi (ID4a e ID4b): in ID4a la distanza e la larghezza delle barre sono maggiori, in ID4b la distanza tra le barre e la larghezza sono minori, mantenendo lo stesso ID.

   Per l'analisi dei dati verrà considerata la relazione tra velocità e accuratezza del movimento descritta dall'equazione matematica proposta da Fitts, dove esiste una relazione log-lineare tra tempo di movimento e difficoltà del compito, con bersagli di varie dimensioni e distanze che richiedono tempi diversi per raggiungere gli obiettivi (Boyd et al., 2009).

   Man mano che le dimensioni del bersaglio si riducono o la distanza aumenta, la velocità di movimento diminuisce in modo che il movimento sia preciso. A causa delle informazioni intrinseche tra il bersaglio tathe (D) e la distanza tra loro (L), l'equazione log2 (2D/L) fornisce un indice di difficoltà (DI) per le abilità di mira dove, maggiore è l'ID, più difficile l'obiettivo. Compiti più difficili richiederanno più tempo di movimento (Fitts, 1954).

   D) Task 5 - Verrà utilizzato il software Genius Game creato in collaborazione con il gruppo Sistemi Informativi della School of Arts, Sciences and Humanities, EACH-USP. Tra i diversi giochi presentati dal software è stato scelto un gioco che permette stimoli motori e cognitivi, il gioco presenta un compito di memoria dove una sequenza di colori viene emessa dal computer (compito basato sul gioco commercialmente conosciuto come "Genius") così che l'individuo poi ripete per ottenere la corretta sequenza generata. Il livello di difficoltà aumenta ad ogni colpo del soggetto. L'interfaccia virtuale fornisce la segnalazione del tempo di reazione e del tempo tra i tocchi di ciascun pulsante.

   Questa attività sarà utilizzata in questo studio come strumento per valutare le prestazioni della memoria e come componente dell'allenamento motorio cognitivo.

   E) Task 6 - Verrà utilizzato anche il software MoveHero sviluppato presso la School of Arts, Sciences and Humanities dell'Università di São Paulo. Il gioco prevede palline che cadono, in quattro colonne immaginarie sullo schermo del computer, al ritmo di una canzone scelta dal ricercatore. Il compito è non far cadere le palle. Tuttavia, le palline possono essere toccate solo quando raggiungono quattro cerchi posti in parallelo (a due livelli di altezza), due a sinistra e due a destra del partecipante (0 0 \o/ 0 0), chiamati bersagli 1, 2, 3 e 4 visti da sinistra a destra.

   Il gioco cattura i movimenti del partecipante attraverso una webcam, non richiedendo il contatto fisico per svolgere il compito, quindi il partecipante deve muovere le braccia, a una distanza di un metro e mezzo dallo schermo del computer, o attraverso il touch screen che richiede il contatto su lo schermo del computer nello spazio interno dei cerchi disegnati. Il partecipante deve attendere la caduta delle palline, fino a quando non iniziano a sovrapporsi a uno dei cerchi bersaglio. Pertanto, il gioco richiede che il partecipante abbia una strategia per anticipare il movimento per raggiungere le palline all'interno di questi cerchi.

   Il gioco offre feedback sul colpo tramite una numerazione (+1) che compare accanto alla sfera che viene colpita con successo all'interno del bersaglio, inoltre, il punteggio totale è visibile nell'angolo in alto a sinistra dello schermo, con 10 punti per ogni destro.

   Questa attività sarà utilizzata in questo studio come strumento di valutazione delle prestazioni della memoria e come componente dell'allenamento motorio cognitivo.

   3.3. Variabilità della frequenza cardiaca (HRV) L'analisi della HRV seguirà le linee guida della Task Force della Società Europea di Cardiologia e della Società Nordamericana di Pacing ed Elettrofisiologia (TFESC & NASPE, 1996).

   I volontari saranno istruiti (online) a indossare la cintura di raccolta che è stata consegnata loro. La fascia deve essere posizionata sul petto e il ricevitore della frequenza cardiaca (app Elite HRV sul cellulare) sarà posizionato vicino al volontario. L'HRV verrà registrato dopo la valutazione iniziale a riposo per 10 minuti, durante l'allenamento con la realtà virtuale per 10 minuti e per 10 minuti dopo l'attività in VR. Per l'analisi dei dati HRV a riposo e durante le attività, verranno utilizzati 256 intervalli RR consecutivi.

   La frequenza cardiaca verrà registrata battito per battito durante tutto il protocollo da Elite HRV e gli intervalli RR registrati dal monitor verranno trasferiti (file .txt) al programma Kubios HRV® (Kubios HRV v.1.1 per Windows, Biomedical Signal Analysis Group, Department di Fisica Applicata, Università di Kuopio, Finlandia).

   Il filtraggio digitale sarà eseguito in modalità moderata nel programma stesso (Kubios HRV®) per eliminare i battiti ectopici prematuri e gli artefatti, e solo le serie con più del 95% di battiti sinusali saranno incluse nello studio (Vanderlei et al., 2008) .

   L'analisi dell'HRV verrà eseguita utilizzando metodi lineari (domini del tempo e della frequenza) e mediante metodi non lineari che verranno analizzati utilizzando il software Kubios HRV®.

   A) Metodi lineari (dominio del tempo e della frequenza) Nel dominio del tempo verranno utilizzati gli indici RMSSD, pNN50 e SDNN. L'indice RMSSD è definito come la radice quadrata del quadrato medio delle differenze tra intervalli RR normali adiacenti. (Marães et al., 2003).

   Dove: RR = intervalli RR; N = numero di intervalli RR nella serie di dati selezionata.

   L'indice pNN50, a sua volta, è un marker sensibile e facilmente interpretabile della modulazione SNA parasimpatica, definita come la percentuale di differenze successive nell'intervallo R-R il cui valore assoluto supera i 50ms. Il SDNN, invece, riflette la partecipazione di entrambi i rami ANS e corrisponde alla deviazione standard della media di tutti gli intervalli RR normali, espressa in ms (Pumprla et al., 2002; Ribeio e Moraes Filho, 2005; Vanderlei et al., 2009).

   Per l'analisi dell'HRV nel dominio della frequenza, verranno utilizzate le componenti spettrali a bassa frequenza (LF - range da 0.04 a 0.15 Hertz) in unità assolute e ad alta frequenza (HF - range di variazione da 0.15 a 0.4) Hertz), in unità normalizzate, e il rapporto tra queste componenti (LF/HF), che rappresenta il valore relativo di ciascuna componente spettrale rispetto alla potenza totale, meno le componenti a bassissima frequenza (VLF). L'algoritmo utilizzato per l'analisi spettrale sarà la trasformata veloce di Fourier - FFT (finestra di 256 s con sovrapposizione del 50%).

   Per ottenere gli indici spettrali viene formato un grafico (tacogramma) che esprime la variazione degli intervalli RR in funzione del tempo. Il tacogramma contiene un segnale apparentemente periodico che oscilla nel tempo ed è elaborato da algoritmi matematici come la Fast Fourier Transform (FFT). Il metodo FFT viene utilizzato per ottenere una stima della potenza spettrale dell'HRV durante le fasi stazionarie dell'esperimento al fine di consentire confronti tra i risultati dello studio. Consente di recuperare il segnale del tacogramma anche dopo la trasformazione da parte della FFT, il che dimostra l'obiettività della tecnica, poiché le informazioni non vengono perse durante il processo. La facilità di applicazione di questo metodo e la buona presentazione grafica sono le ragioni principali del suo maggiore utilizzo (Carvalho, 2009; Vanderlei et al., 2009).

   B) Metodi non lineari (Trends Debugged Fluctuations Analysis e Poincaré Graph) Per l'analisi dell'HRV con metodi non lineari, verrà utilizzato il grafico di Poincaré (componenti SD1, SD2 e rapporto SD1/SD2), DFA (Trends Debugged Fluctuation Analysis).

   Il DFA quantifica la presenza o l'assenza di proprietà di correlazione frattale degli intervalli RR ed è stato convalidato da dati di serie temporali. Questo metodo calcola la fluttuazione quadratica media dell'integrale ed esegue il debug delle serie temporali, consentendo il rilevamento dell'autosimilarità intrinseca incorporata nelle serie temporali non stazionarie.

   Il grafico DFA non è strettamente lineare, ma consiste in due regioni distinte di curve distinte, separate da un punto, suggerendo che esiste un esponente di scala frattale a breve termine (α1) durante periodi di 4-11 battiti (o da 4 a 13) , e un esponente a lungo termine (α2), per periodi più lunghi (maggiori di 11 battiti) (Carvalho et al, 2009).

   I valori di α1 vicini a 0,5 sono associati al rumore bianco (segnale casuale; non c'è correlazione tra i valori), mentre i valori vicini a 1,5 sono associati al rumore browniano (segnali comportamentali fortemente correlati). Valori vicini a 1.0 sono caratteristici di processi di tipo frattale associati al comportamento dinamico di serie temporali generate da sistemi complessi, come la regolazione autonomica del ritmo sinusale in un soggetto sano (Godoy et al., 2007).

   Il grafico di Poincaré, d'altra parte, è un metodo di analisi quantitativo, basato sui cambiamenti nella modulazione simpatica o parasimpatica della frequenza cardiaca su intervalli successivi, senza la necessità della proprietà di stazionarietà dei dati. Il Poincaré è un diagramma in cui ogni intervallo RR è rappresentato in funzione di RR (i-T), dove i è l'intervallo e T è un ritardo predefinito utilizzato per un segnale RR. L'ispezione visiva del diagramma è stata ampiamente utilizzata nell'analisi dell'HRV, dove il diagramma di Poincaré può essere analizzato quantitativamente per calcolare le deviazioni standard delle distanze dell'intervallo RR. Queste deviazioni standard sono chiamate SD1 e SD2. Questa analisi non richiede pre-elaborazione o stabilità dei dati, il che la rende particolarmente interessante (Godoy et al., 2007).

   Per l'analisi quantitativa del grafico, verranno calcolati i seguenti indici: SD1 (deviazione standard della variabilità istantanea battito-battito a breve termine), SD2 (deviazione standard a lungo termine degli intervalli RR continui) e il rapporto SD1/SD2 (Brunetto et al., 2005). L'analisi qualitativa del plot verrà effettuata attraverso l'analisi delle figure formate dal suo attrattore, che sono state descritte da Tulppo et al. (1998) in: 1) Figura in cui si osserva un aumento della dispersione degli intervalli RR con un aumento degli intervalli, caratteristico di un grafico normale. 2) Figura con una piccola dispersione globale da battito a battito e nessun aumento a lungo termine della dispersione dell'intervallo RR. 3) Figura complessa o parabolica, in cui due o più spigoli distinti sono separati dal corpo principale dell'intreccio, con almeno tre punti inclusi in ogni spigolo.

4. Analisi dei dati Per l'analisi dei dati saranno eseguite statistiche descrittive per caratterizzare il campione ei risultati saranno presentati con valori di media e deviazione standard.

   Per l'analisi inferenziale dei compiti in VR, come variabili dipendenti, per "Coincident Timing" e "MoveHero" saranno considerate le misure di errore in millisecondi (Errori costanti che valutano l'andamento direzionale del movimento, Assoluto che dimostra l'accuratezza del movimento e Variabile che identifica la precisione del movimento), per TR il tempo e i millisecondi, per Genius il numero di sequenze eseguite all'inizio e alla fine del tempo del compito, nonché il tempo che intercorre tra ogni tocco delle sfere.

   Per Fitts l'analisi sarà effettuata ricavando i valori di b0 (intercetta), b1 (inclinazione) e r2 (indice di determinazione) per ogni partecipante, considerando ogni tentativo nei tre indici di difficoltà. Il MANOVA One-way sarà utilizzato per confrontare le medie dei gruppi nelle tre variabili di interesse (b0, b1 e r2). Per verificare le associazioni tra performance sulla scala motoria, età, pendenza della retta (b1), intercetta (b0) e dati di dispersione nel tempo di movimento (r2), verrà utilizzato il coefficiente di correlazione di Pearson. ANOVA sarà eseguita per esplorare gli effetti dell'indice di difficoltà sul tempo di movimento (TM) e l'analisi di regressione multipla per trovare quali fattori influenzano la TM.

   Per l'analisi degli indici HRV si utilizzerà anche il t-test di Student o il test di Mann-Whitney per le analisi intergruppi.

   Per analizzare l'influenza delle variabili indipendenti (età, stadio della malattia, farmaci, ecc.) sulle variabili dipendenti, verrà eseguito il test di regressione lineare.

   Verrà definito un livello di significatività di 0,05 (5%) e tutti gli intervalli costruiti durante il lavoro avranno il 95% di confidenza statistica.

   Il programma statistico sarà SPSS (StatisticalPackage for Social Sciences), versione 26.0.

5. Disseminazione e valutazione I risultati VR riguardanti la funzione motoria, il dolore e l'HRV saranno analizzati attraverso analisi statistiche descrittive e inferenziali e diffusi in articoli scientifici, che saranno inviati a riviste specifiche dell'area ad alto fattore di impatto.

Inoltre, i risultati saranno presentati in capitoli di libri ea conferenze internazionali. Pertanto, i professionisti della salute e dell'istruzione avranno più prove scientifiche per guidare le loro attività nei pazienti con AC.