Cura a gradini rispetto alla terapia cognitivo comportamentale di gruppo per l'ansia pediatrica nell'assistenza primaria

BACKGROUND: L’ansia è la ragione principale per contattare il First Line Mental Health (FLMH) in Svezia. È urgentemente necessaria una maggiore accessibilità agli interventi basati sull’evidenza (EBI) per l’ansia dei bambini e degli adolescenti. La terapia cognitivo comportamentale (CBT) ha dimostrato efficacia nel trattamento dell’ansia infantile, sebbene prevalentemente in contesti psichiatrici. L’FLMH si concentra sugli interventi precoci per problemi di salute mentale da lievi a moderati nei bambini e negli adolescenti, ponendo una sfida nell’identificazione degli EBI adatti alle loro esigenze. I servizi FLMH spesso hanno difficoltà a inserire gli EBI completi nelle cure primarie o, più comunemente, ad abbreviare gli interventi senza supporto empirico per il mantenimento dell’efficacia. È stato utilizzato un approccio co-creativo strutturato per sviluppare un intervento CBT, "passo dopo passo", per FLMH. I test preliminari hanno indicato accettabilità, adeguatezza e fattibilità, con un feedback positivo che ha portato a piccole revisioni nel manuale di trattamento.

OBIETTIVO: Lo scopo generale di questo progetto di ricerca è aumentare la disponibilità di trattamenti psicologici basati sull'evidenza per i bambini con ansia trattati nell'ambito delle cure primarie.

DOMANDA DI RICERCA PRIMARIA: Step-by-step è un trattamento efficace ed efficiente in termini di risorse nel ridurre la gravità dell'ansia rispetto a un trattamento basato sull'evidenza e ben consolidato (Cool Kids).

DOMANDE DI RICERCA SECONDARIA: Step-by-step è più adatto a determinati sottogruppi di pazienti in termini di caratteristiche di base? Step-by-step non è inferiore a Cool Kids per quanto riguarda i sintomi depressivi dei bambini e la qualità della vita? Step-by-step non è inferiore ai Cool Kids nel ridurre l’accomodamento familiare e nell’aumentare l’autoefficacia dei genitori? I cambiamenti nell’adattamento familiare e nell’autoefficacia dei genitori sono mediatori degli effetti del trattamento? Esistono differenze nell’utilizzo dell’assistenza sanitaria mentale tra i trattamenti (follow up triennale dei registri sanitari)? Step-by-step e Cool Kids differiscono in termini di aderenza al trattamento, soddisfazione del paziente e fedeltà dei terapisti? Step-by-step e Cool Kids soddisfano le esigenze dei pazienti?

DESCRIZIONE DEL PROGETTO: Metà dei partecipanti verrà randomizzata per ricevere Step-by-step e metà dei partecipanti verrà randomizzata per ricevere Cool Kids. Tutti i partecipanti saranno seguiti 12 settimane dopo l'inizio del trattamento (valutazione post) e un anno dopo la valutazione post. L'endpoint primario è impostato sulla valutazione successiva. Ai partecipanti verrà chiesto di acconsentire al collegamento con i registri, compreso il recupero di informazioni sull'utilizzo dell'assistenza sanitaria fino a tre anni dopo la valutazione post.

GIUSTIFICAZIONE DEL GRUPPO DI CONTROLLO: I ricercatori hanno optato per Cool Kids come comparatore per valutare e confrontare l'efficacia del nuovo trattamento, Step-by-Step, rispetto a un trattamento consolidato basato sull'evidenza. Inoltre, Cool Kids è il trattamento più utilizzato per l’ansia infantile in Svezia. Infine, la lista d’attesa non sarebbe una scelta etica perché sono disponibili opzioni terapeutiche efficaci per l’ansia nei bambini.

ANALISI DI POTENZA: I ricercatori hanno scoperto un precedente studio sul trattamento dell'ansia pediatrica che utilizzava un disegno di non inferiorità con la Pediatric Anxiety Rating Scale (PARS) come risultato primario. In questo studio, i ricercatori hanno utilizzato sei punti come margine di non inferiorità. Tuttavia, dato che la deviazione standard del PARS varia tipicamente tra 5-6 e gli effetti del trattamento per il risultato valutato dal medico (CBT rispetto ai controlli) in media sono equivalenti a una d di Cohen di 0,94, un margine di 6 punti è probabilmente troppo ampio.

I risultati preliminari di uno studio che ha esplorato la differenza clinica individuale minima (MCID) sulla PARS confrontata con la Clinical Global Impression Scale (CGI) hanno suggerito una variazione di 6 punti come MCID tra pre e post trattamento. Abbiamo utilizzato dati simulati con un disegno pre-post all'interno del soggetto per esplorare l'effetto dei diversi margini di non inferiorità sulle proporzioni di individui che soddisfacevano i criteri MCID. Rispetto a una variazione del PARS corrispondente a circa il 70% che soddisfa i criteri MCID (cioè, parallelamente ai tassi di remissione nei precedenti studi di Cool Kids), una variazione di 3 punti in meno corrisponderebbe a circa il 50% che soddisfa i criteri MCID.

Date le informazioni sopra riportate, abbiamo deciso di fissare il margine di non inferiorità a 3 punti. L'analisi di non inferiorità sarà basata sui punteggi PARS all'endpoint primario (12 settimane dopo l'inizio del trattamento).

Abbiamo stimato la potenza statistica per campioni di diverse dimensioni secondo cui Step-by-step non è peggiore di Cool Kids nella valutazione successiva a 12 settimane. Abbiamo considerato un punto temporale e un tasso di risposta del 90%. La potenza stimata era la proporzione di rifiuto osservata su 10.000 set di dati simulati generati. I dati sono stati generati sulla base delle informazioni disponibili in uno studio pilota su 30 pazienti. Sulla base della simulazione, l'iscrizione stimata dei partecipanti è fissata a 154 partecipanti. In altre parole, se il programma Step-by-step è veramente non inferiore al programma Cool Kids, 154 pazienti daranno una probabilità stimata superiore al 90% che il limite superiore di un intervallo di confidenza unilaterale del 97,5% sia inferiore a il limite di non inferiorità di 3 punti sul PARS. Non è definito alcun margine specifico di non inferiorità per le misure di esito secondario.

SCREENING E RECLUTAMENTO: Alla prima visita (faccia a faccia, tramite video o telefono) presso l'unità FLMH, il terapista generalmente raccoglie informazioni sulla storia medica (compresi potenziali precedenti problemi di salute mentale) del bambino, valuta la gravità del disturbo mentale disagio e la funzione globale del bambino. In questa occasione, i bambini idonei e i genitori/tutori riceveranno informazioni orali e scritte sullo studio e avranno l'opportunità di porre domande sulla partecipazione. Se interessati alla partecipazione, verrà ottenuto il consenso informato da tutti i genitori/tutori (in formato digitale). Se non interessati alla partecipazione, ai pazienti verrà offerta assistenza regolare presso l'unità FLMH. Nei casi in cui il bambino necessita di contatto con cure psichiatriche specializzate e/o organizzazioni diverse dal FLMH (ad esempio, servizi sociali o scuola), le famiglie verranno indirizzate secondo le procedure standard presso le unità FLMH.

I bambini con il consenso dei genitori/tutori saranno intervistati con il PARS da un terapista FLMH. Durante l'intervista PARS, i bambini e i genitori/tutori completeranno un'ulteriore valutazione di base tramite lo strumento sicuro di raccolta dati online. Dopo l'intervista PARS, il terapista valuterà l'aderenza ai criteri di inclusione e valuterà attentamente i potenziali criteri di esclusione per garantire che i partecipanti soddisfino gli standard di ammissibilità richiesti per l'iscrizione allo studio. Dopo aver confermato l'idoneità di un partecipante all'inclusione nello studio, il terapista procederà ad aprire una busta numerata in sequenza. Queste buste sono state meticolosamente preparate in anticipo da un ricercatore e contengono l'assegnazione randomizzata.

RANDOMIZZAZIONE, ISCRIZIONE E MASCHERAMENTO: i partecipanti verranno randomizzati in un rapporto 1:1 a Step-by-step o Cool Kids. Le procedure di randomizzazione e mascheramento saranno condotte da un ricercatore esterno non coinvolto nel reclutamento. Per ogni semestre, tutte le unità FLMH riceveranno 14 buste sigillate (numerate da 1 a 14) con sette assegnazioni Step-by-step e sette Cool Kids. Utilizzeremo una randomizzazione a blocchi, con dimensioni dei blocchi che variano casualmente tra 2 e 4. La randomizzazione sarà generata utilizzando un generatore di numeri casuali computerizzato dai ricercatori. I valutatori che conducono valutazioni post- e di follow-up saranno ciechi riguardo all’assegnazione del trattamento. La misura dei risultati (PARS) è identica per entrambi i gruppi, garantendo che i valutatori rimangano ciechi. Nelle valutazioni post e di follow-up, ai partecipanti verrà ricordato di non rivelare l'assegnazione del braccio. Per misurare l'integrità in cieco, tutti i valutatori registreranno se le famiglie partecipanti rivelano inavvertitamente la loro assegnazione al gruppo e successivamente indovineranno l'assegnazione del trattamento di ciascun partecipante.

FINE DELLA PROVA: La sperimentazione terminerà quando saranno stati raccolti i dati del registro (al follow-up a 3 anni).

ANALISI STATISTICHE: I dati saranno analizzati secondo i principi dell'intenzione al trattamento e secondo il protocollo adeguato negli studi di non inferiorità. L'analisi dei dati sulle misure di risultato continue verrà eseguita con analisi di regressione a effetti misti per misure ripetute. Il modello includerà effetti fissi di tempo, gruppo di trattamento e un effetto di interazione del gruppo di trattamento in base al tempo, nonché un'intercettazione casuale per tenere conto delle differenze individuali. I dati ordinali verranno analizzati con la regressione ordinale, i dati binari verranno analizzati con la regressione logistica. Le dimensioni degli effetti all'interno e tra i gruppi saranno riportate come d di Cohen.

GESTIONE DEI DATI Tutti gli aspetti della gestione dei dati della sperimentazione rispetteranno il Regolamento generale sulla protezione dei dati e la buona pratica clinica.