Tempo di de-escalazione antipiastrinica doppio guidato dal punteggio OPT-CAD (OPT-GUIDNACE)

La terapia antipiastrinica è una pietra angolare della prevenzione secondaria nei pazienti con malattia coronarica. Tuttavia, poiché l’uso di una terapia antitrombotica più potente, non solo riduce il rischio ischemico ma aumenta il sanguinamento. Pertanto, il pieno bilanciamento dei rischi di trombosi e di sanguinamento per massimizzare il beneficio per il paziente è la base della terapia antipiastrinica. Sebbene esistano diversi sistemi di punteggio per valutare il rischio di trombosi o sanguinamento, come il punteggio GRACE, il punteggio CRUSADE, il punteggio PARIS e i criteri ARC-HBR, il valore dei suddetti sistemi di punteggio nelle popolazioni occidentali nel guidare la doppia terapia antipiastrinica (DAPT) le decisioni non sono state confermate. Le linee guida precedenti raccomandano di considerare il punteggio PRECISE-DAPT e il punteggio DAPT per guidare la durata della DAPT, ma la loro applicazione pratica rimane limitata. Le linee guida ESC NSTE-ACS del 2020 hanno sottolineato che esiste ancora un divario tra prove e pratica riguardo alla possibilità che le strategie di trattamento stratificate in base al rischio possano migliorare la prognosi dei pazienti, il che richiede urgentemente studi randomizzati controllati (RCT) per la validazione.

La monoterapia con un inibitore P2Y12 dopo un periodo minimo di DAPT a seguito di un intervento coronarico percutaneo (PCI) è una strategia di de-escalation della DAPT emergente negli ultimi anni. Precedenti studi randomizzati come STOPDAPT-2, SMART-CHOICE, TICO e TWILIGHT hanno dimostrato che, rispetto al regime DAPT convenzionale di 12 mesi, la riduzione della DAPT ha ridotto il rischio di sanguinamento senza un aumento significativo degli eventi ischemici. Per essere specifici, i gruppi di intervento sono passati alla monoterapia con ticagrelor dopo 3 mesi di DAPT, con conseguenti tassi di eventi ischemici comparabili tra i pazienti ACS arruolati nello studio TICO sottoposti a PCI e i pazienti ad alto rischio arruolati nello studio TWILIGHT sottoposti a PCI. Nel frattempo, quando lo studio STOPDAPT-2 ha arruolato pazienti a basso rischio sottoposti a PCI, i risultati hanno anche indicato che la monoterapia con clopidogrel dopo 1 mese di DAPT determina rischi di eventi trombotici simili. Tuttavia, quando lo studio STOPDAPT-2 ACS ha arruolato pazienti con ACS, rispetto al gruppo DAPT per 12 mesi, i risultati hanno mostrato che il passaggio dalla DAPT per 1-2 mesi alla monoterapia con clopidogrel ha comportato un aumento dell’incidenza di infarto miocardico. Alla luce di questi risultati, la tempistica ottimale per la riduzione della DAPT nei pazienti con SCA sottoposti a PCI rimane dibattuta.

Il punteggio OPT-CAD (terapia antipiastrinica ottimale per pazienti cinesi con malattia coronarica), uno strumento di stratificazione del rischio derivato da uno studio di registrazione multicentrico nel mondo reale di pazienti cinesi, ha una migliore prestazione predittiva per gli eventi ischemici e la mortalità per tutte le cause a 1 -anno rispetto a quelli del punteggio GRACE (Global Acute Coronary Event Registration). Attraverso l'analisi della popolazione OPT-CAD, è stato riscontrato che i pazienti a rischio basso e medio-alto con punteggi OPT-CAD rappresentavano rispettivamente circa 2/3 e 1/3 e il rischio di eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE ) nei pazienti a rischio medio-alto al follow-up di 1 anno era circa 3 volte quello dei pazienti a basso rischio. Pertanto, ipotizziamo che il punteggio OPT-CAD possa essere utilizzato per guidare i tempi della strategia di riduzione della DAPT verso la monoterapia con inibitori P2Y12 per i pazienti con ACS, ovvero i pazienti a basso rischio potrebbero essere ridotti dopo 1 mese, mentre quelli ad alto rischio -I pazienti a rischio potrebbero essere ridotti dopo 3 mesi, in modo da ottenere una terapia antitrombotica personalizzata e massimizzare il beneficio per il paziente.