Un programma di prevenzione del cancro cervicale Kenya: superare gli ostacoli alla cura, promuovere la comprensione della storia naturale dell’HPV (Merck-3)

Quadro del progetto

I ricercatori utilizzeranno una modifica del quadro di base sviluppato per la precedente sovvenzione MISP (Merck Investigator-Initiated Studies Program) iniziata nel 2018. Questo quadro è stato implementato con successo in un contesto comunitario rurale del Kenya e combina lo screening delle donne adulte (di età compresa tra 30 e 55 anni) utilizzando il test del DNA HPV su tamponi autovaginali con la vaccinazione HPV delle figlie (di età compresa tra 9 e 14 anni) di madri che partecipano a riunioni della comunità .

Motivazione per condurre lo studio proposto

Le strategie basate sull’assistenza centralizzata non hanno avuto successo nel prevenire il cancro cervicale nelle donne keniane. Il test del DNA HR-HPV su tamponi vaginali raccolti autonomamente è accettabile e fattibile e i ricercatori hanno ora dimostrato che tale test può essere effettuato in un contesto comunitario nelle zone rurali del Kenya; altri gruppi hanno dimostrato successi simili in Africa. Negli studi finanziati dai premi MISP, i ricercatori hanno dimostrato che essenzialmente tutte le donne invitate agli incontri della comunità hanno accettato di iscriversi agli studi, di ricevere informazioni sul cancro cervicale e di fornire un tampone vaginale autoraccolto per il test del DNA HR-HPV. Quasi tutte le donne che hanno partecipato agli incontri comunitari erano disposte a far vaccinare le proprie figlie contro l'HPV. I ricercatori hanno anche dimostrato che il vaccino HPV può essere consegnato nel Kenya occidentale e somministrato alle ragazze in un contesto comunitario. I ricercatori desiderano continuare a utilizzare questo quadro nel prossimo MISP per studiare ulteriormente l’utilità di questa strategia e per affrontare questioni di ricerca che delucidaranno gli ostacoli alla partecipazione e inizieranno a fornire informazioni sull’impatto del programma.

Le ragioni per cui i ricercatori vogliono arruolare altre donne sono le seguenti: in primo luogo, i ricercatori vorrebbero anche valutare l'aspetto educativo del Progetto Madre-Figlia tra donne e ragazze per quanto riguarda la consapevolezza del cancro cervicale e la conoscenza della prevenzione. In secondo luogo, i ricercatori vorrebbero studiare approfonditamente l’accettabilità del programma basato sulla comunità e definire gli ostacoli del programma tra le donne appena iscritte. Gli investigatori intervisteranno donne e bambini selezionati casualmente e chiederanno loro di compilare questionari dettagliati relativi a questi problemi. In secondo luogo, sebbene i ricercatori si aspettassero di essere in grado di affrontare la questione della sensibilità e della specificità del test HR-HPV rispetto al VIA nel primo MISP (MISP-I), i ricercatori hanno notato un tasso inaspettatamente basso di VIA anormale nelle 200 donne originali coorte. La seconda coorte di 300 donne è ancora in fase di valutazione e gli investigatori non conoscono ancora l'incidenza degli esami VIA anomali. Pertanto, è necessario arruolare altre donne in una terza ondata per affrontare questa importante questione. In terzo luogo, questo programma ha apportato benefici alla comunità fornendo un programma di prevenzione del cancro che include la vaccinazione contro l’HPV, a cui in precedenza non avevano accesso. Questo programma ha creato fiducia tra la popolazione locale e gli operatori sanitari. Infine, i ricercatori sperano di presentare una domanda più ampia a un'organizzazione come la Fondazione Gates o il NIH per un premio più ampio della durata di diversi anni, sulla base del maggior numero di dati preliminari che possono essere generati da questo progetto. La stessa logica si applica al nostro desiderio di vaccinare altre ragazze attraverso il meccanismo MISP. I ricercatori hanno vaccinato 2000 ragazze fino ad oggi e come parte del secondo MISP (MISP-II). Poiché l’esposizione all’aflatossina rappresenta un potenziale problema di salute pubblica che potrebbe ostacolare gli sforzi per controllare le neoplasie associate all’HPV, i ricercatori studieranno la risposta sierologica alla vaccinazione nelle ragazze con esposizione cronica all’aflatossina, una volta completato il regime vaccinale.

I ricercatori studieranno la prevalenza, la distribuzione del tipo di HPV e la risposta al trattamento degli AGW nelle donne adulte che vivono in Kenya. Gli AGW causano una notevole morbilità nelle donne, soprattutto in quelle con infezione da HIV. Sono disponibili pochi studi completi sulle donne che vivono nell’Africa sub-sahariana. I ricercatori e altri hanno precedentemente dimostrato che gli HR-HPV vengono spesso rilevati negli AGW di persone immunodepresse negli Stati Uniti, comprese alcune persone che vivono con l’HIV. I ricercatori determineranno la prevalenza di AGW nelle donne che partecipano al programma basato sulla comunità e testeranno l'ipotesi che la prevalenza di AGW sarà considerevolmente più alta nelle donne con infezione da HIV. I ricercatori testeranno anche l'ipotesi che i tipi HR-HPV saranno frequentemente rilevati nell'AGW di donne infette da HIV, suggerendo che gli AGW sono un serbatoio per l'HR-HPV e la trasmissione. I ricercatori esploreranno anche un obiettivo correlato al trattamento degli AGW per determinare se un tasso di fallimento più elevato nelle donne con infezione da HIV possa essere correlato allo scarso controllo dell'HIV (una carica virale dell'HIV più elevata) e al rilevamento dell'HR-HPV negli AGW.

Pertanto questi obiettivi si basano sull’infrastruttura che i ricercatori hanno creato nei primi due cicli di assegnazione del MISP. I ricercatori ritengono che l’MDP, un approccio comunitario al cancro cervicale, possa diventare lo standard per il Kenya occidentale, fungere da quadro per il controllo del cancro associato all’HPV e possa portare a un miglioramento significativo nella cura dei pazienti, oltre a fornire un’opportunità per ricerca guidata da ipotesi.

I ricercatori propongono uno studio basato su ipotesi che espande il nostro nuovo approccio basato sulla comunità all’eradicazione del cancro cervicale in Kenya. I ricercatori prevedono di arruolare altre 300 donne keniane di età compresa tra 30 e 55 anni. I tamponi vaginali autoprelevati verranno raccolti durante gli incontri di comunità. I tamponi verranno testati per il DNA dell'HR-HPV presso la Moi University utilizzando il test Roche Cobas. Verranno arruolate solo le donne che non hanno precedentemente partecipato al MISP I o II. A tutte le donne verrà chiesto di recarsi alla Webuye Clinic per la VIA e l'esame pelvico, inclusa un'attenta ispezione per gli AGW. Indipendentemente dallo stato dell'HIV, le donne con una VIA anormale ("positiva") verranno sottoposte a biopsia a quattro quadranti della cervice; Il 20% delle donne con VIA normale ("negativa") verrà sottoposta anche a biopsia cervicale in modo che la sensibilità e la specificità del test HR-HPV e della VIA possano essere determinate utilizzando CIN 2/3+ istologicamente dimostrato come gold standard.

I ricercatori arruoleranno 2000 ragazze, di età compresa tra 9 e 14 anni, nello studio e somministreranno il vaccino HPV durante le riunioni della comunità. I ricercatori hanno dimostrato che la vaccinazione è fattibile in ambito comunitario. Nel nuovo studio, a tutte le donne e le ragazze verrà chiesto di compilare questionari che forniranno dati sugli aspetti educativi e sull'accettabilità generale dell'MDP, nonché sugli ostacoli legati al suo avvio. Inoltre, circa il 10% delle donne e delle ragazze sarà intervistato alla fine dello studio per ottenere informazioni sull’accettabilità del programma basato sulla comunità rispetto ai metodi tradizionali di screening e vaccinazione. I ricercatori desiderano includere le opinioni e i desideri delle madri e delle figlie nella progettazione di programmi più ampi in futuro. Questo MISP, se finanziato, aiuterà a basarsi sulle esperienze attuali e a rispondere a domande specifiche relative alle ipotesi proposte dai ricercatori.

Strategie di studio del Progetto Madre Figlia (MDP)

Webuye è una comunità situata nella regione occidentale del Kenya, nella contea di Bungoma, sull'autostrada per l'Uganda. La popolazione totale della sottocontea di Webuye è di circa 25.000 abitanti; si stima che siano circa 5.000-6.000 le donne di età compresa tra 30 e 55 anni. È stata utilizzata una "strategia di ingresso nella comunità" per presentare gli studi precedenti e invitare le donne agli incontri comunitari. Prima dell'inizio dello studio, una consulente keniana è stata formata sul cancro cervicale, su come educare le donne su questa neoplasia e su come istruire le donne nell'esecuzione dei tamponi raccolti autonomamente. I capi villaggio, gli anziani del villaggio, le donne ritenute leader della comunità e i leader delle chiese locali sono stati quindi contattati dal consulente e coordinatore dello studio per discutere gli obiettivi, la strategia, i rischi e i benefici dello studio. Le discussioni si sono concentrate sull’importanza dello screening precoce per il cancro cervicale, sull’uso di tamponi raccolti autonomamente per lo screening e sulla vaccinazione dei bambini contro l’HPV.

Incontri di comunità e autoprelievo di tamponi vaginali

I consulenti inviteranno le donne locali di età compresa tra 30 e 55 anni e le loro figlie/nipoti di età compresa tra 9 e 14 anni alle riunioni a Webuye. Questi incontri hanno avuto molto successo; partecipano a ogni incontro circa dalle 30 alle 40 donne e molte portano anche le loro figlie. La brochure didattica sviluppata dagli investigatori per il corretto metodo di auto-raccolta (disponibile sia in inglese che in swahili) sarà nuovamente condivisa con i partecipanti. Le donne faranno il tampone in ambito privato durante l'incontro. I tamponi raccolti autonomamente verranno raccolti dal Consulente, quindi un addetto alle consegne trasporterà i tamponi (asciutti, senza mezzo aggiunto) a temperatura ambiente ai laboratori del Moi Teaching and Referral Hospital (MTRH) a Eldoret, Kenya (a circa 60 km di distanza). I tamponi verranno analizzati per il DNA dell'HR-HPV utilizzando il test Roche Cobas, un test che fornisce il rilevamento specifico dell'HPV 16 o 18 nonché il rilevamento di uno qualsiasi dei 12 tipi oncogenici aggiuntivi (tipi di HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51 , 52, 56, 58, 59, 66, 68). I risultati del test Cobas verranno inseriti in un database RedCap creato in precedenza dai ricercatori per il primo MISP. I risultati del test Roche Cobas verranno consegnati elettronicamente sul tablet del consulente, che li discuterà con le donne nei successivi incontri della comunità.

VIA e biopsia cervicale

A tutte le donne verrà chiesto di recarsi alla Webuye Clinic per VIA, che è l’attuale standard di cura per lo screening del cancro cervicale in Kenya. Indipendentemente dallo stato dell'HIV, le donne con una VIA anormale ("positiva") verranno sottoposte a biopsia a quattro quadranti della cervice; Il 20% delle donne con VIA normale ("negativa") verrà sottoposta anche a biopsia cervicale. Tutte le donne con esami VIA anomali verranno quindi trattate secondo algoritmi locali stabiliti. In caso di sospetto cancro, il partecipante verrà inviato alla Clinica ginecologica contro il cancro presso MTRH.

Nella nostra visione per il futuro, le donne verranno indirizzate alla clinica locale per la VIA solo se hanno un test Cobas positivo, sfruttando l’alto valore predittivo negativo (>99%) del test Cobas precedentemente stabilito negli studi sull’HIV- donne non infette negli Stati Uniti, dove il test è ora approvato dalla FDA per lo screening primario del cancro cervicale. Tuttavia, il test Roche Cobas non è stato adeguatamente testato su donne infette da HIV che vivono in nessun paese o su donne non infette da HIV che vivono nell’Africa sub-sahariana utilizzando tamponi vaginali raccolti autonomamente.

Biopsia degli AGW

Verrà eseguito un esame pelvico e gli AGW (vulvare, introitale, vaginale, perineale, perianale) saranno identificati mediante ispezione clinica. Verrà utilizzata una tabella anatomica dettagliata per documentare la posizione e le dimensioni dei sospetti AGW. Le donne con lesioni sospette per AGW verranno programmate per una visita ginecologica. Se il ginecologo ritiene che le lesioni siano coerenti con l'AGW, eseguirà una biopsia escissionale in anestesia locale con lidocaina all'1% iniettata alla base della lesione. L'intera lesione verrà rimossa se inferiore a 5 mm di diametro e le lesioni rimanenti verranno trattate con crioterapia, secondo lo standard del Kenya. Dopo la pulizia dell'area interessata, verrà iniettata lidocaina all'1% nella base dell'AGW, l'escissione verrà eseguita con strumenti sterili, generalmente forbici. Il campione verrà posto in formalina tamponata e inviato al Dipartimento di Patologia della Moi University, dove verranno preparate sezioni incluse in paraffina. Una sezione di ciascun campione bioptico verrà colorata con ematossilina ed eosina per la conferma istologica e sezioni aggiuntive verranno utilizzate per i test di ibridazione in situ del DNA (Dako Laboratories o un altro sistema adatto) utilizzando una miscela combinata di sonde HPV 6/11, una sonda HPV Miscela di sonde 16/18 o miscela di sonde HPV 31/33/35/39/45/52/58. Le sezioni verranno valutate come positive o negative per ciascuna delle tre miscele di sonde. Questo lavoro verrà probabilmente eseguito presso la Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN, a meno che i ricercatori non possano formare i tecnici della Moi University con questa metodologia.

Visite di follow-up per AGW e screening del cancro cervicale

Alle donne nello studio a cui è stata effettuata la biopsia e il trattamento degli AGW verrà chiesto di tornare entro sei mesi alla Webuye Clinic per determinare se le verruche si sono ripresentate. Alle donne verrà chiesto di tornare alla Webuye Clinic per lo screening del cancro cervicale entro un anno se infette da HIV o entro tre anni se non infette da HIV.

Vaccinazione HPV delle ragazze arruolate nello studio

Le donne verranno istruite durante gli incontri comunitari sull'efficacia, la sicurezza e i potenziali effetti avversi della vaccinazione HPV. La vaccinazione contro l'HPV sarà offerta alle ragazze (2000 in tutto) di età compresa tra 9 e 14 donne che parteciperanno agli incontri della comunità. La seconda dose del vaccino HPV verrà somministrata da sei a dodici mesi dopo la prima dose nei successivi incontri comunitari. Verranno tenuti registri accurati e a tutte le famiglie verrà consegnata una registrazione della somministrazione del vaccino. Ciò è particolarmente importante perché nel 2019 il Kenya ha avviato un programma di vaccino HPV in strutture per le bambine di 10 anni, ma finora poche ragazze sono state vaccinate. Il nostro approccio è importante perché molte ragazze non potranno frequentare la scuola per ricevere il vaccino, né avere i mezzi per recarsi presso le strutture locali per la vaccinazione; è quindi importante che le opportunità di vaccinazione a livello comunitario siano un’opzione in Kenya. Inoltre, il programma governativo vaccina le ragazze all’età di 10 anni e non include quelle di 9 anni, quindi il nostro progetto sarà importante per queste ragazze.

Questionari

Verrà sviluppato un questionario dettagliato (in swahili e inglese) per 1) determinare le conoscenze e le convinzioni delle madri sull'HPV e sul cancro cervicale, che sarà somministrato all'inizio e alla fine dello studio, e 2) acquisire le informazioni opinioni di madri e figlie su tutti gli aspetti del programma. Alle madri verrà chiesto informazioni sui tamponi autoraccolti, sui viaggi alle riunioni della comunità e alla clinica, sull'accettabilità della vaccinazione HPV delle figlie. Alle figlie verrà chiesto di rispondere a domande relative alla vaccinazione; come l'approccio basato sulla comunità rispetto a un programma scolastico e altre domande. I bambini compileranno il questionario con l'aiuto delle loro mamme.

Gli obiettivi di questo progetto saranno realizzati in un periodo di due anni. Il personale chiave sarà formato nei primi quattro mesi del progetto. Il resto del primo anno e del secondo anno saranno dedicati a incontri di comunità, vaccinazioni ed esami VIA, biopsia e trattamenti AGW e visite di follow-up.

Gli investigatori (Dott. Brown, Ermel, Tong, Tonui e Omenge) saranno responsabili dell'analisi dei dati dello studio.

Considerazione sulla dimensione del campione e piano di analisi per l'Obiettivo 1: Determinare se il test del DNA dell'HPV ad alto rischio (HR) su tamponi vaginali raccolti autonomamente, raccolti in un contesto comunitario, può essere utilizzato come fase di triage per lo screening del cancro cervicale nelle donne keniane infette da HIV .

Ipotesi: le donne affette da HIV con test DNA HR-HPV negativi presentano uniformemente 1) esami VIA normali o 2) esami VIA falsamente anormali.

I ricercatori valuteranno il test del DNA HR-HPV di tamponi vaginali autoraccolti come fase di triage per VIA tra le donne keniane rurali con infezione da HIV. La nostra ipotesi è che le donne infette da HIV con test DNA HR-HPV negativi avranno esami VIA normali o esami VIA falsamente anormali (tutte le donne con esami VIA anormali saranno sottoposte a biopsia cervicale).

Considerazione sulla dimensione del campione: i ricercatori arruoleranno 300 donne adulte in questo studio. I ricercatori prevedono che il 30% (90 donne) siano infette da HIV. Sulla base dei dati del progetto pilota, i ricercatori si aspettano che il 39% delle 90 donne infette da HIV (35 donne) abbiano un test del DNA HR-HPV positivo e il 61% (55 donne) un test del DNA HR-HPV negativo. studio. Delle 35 donne con un test DNA HR-HPV positivo, i ricercatori si aspettano che il 30% (11 donne) avrà una VIA anormale e di queste 11 donne, il 50% (6 donne) avrà una biopsia con CIN2/3+ accertato. Delle 55 donne con un test DNA HR-HPV negativo, i ricercatori si aspettano che il 4% (2 donne) avrà una VIA anormale e di queste 2 donne, 1 donna avrà una CIN 2/3+ dimostrata dalla biopsia. Pertanto, i ricercatori si aspettano che tra 90 donne infette da HIV, il 17% delle donne con test del DNA HR-HPV positivi e il 2% delle donne con test del DNA HR-HPV negativi avranno una biopsia dimostrata CIN2/3+.

Per analizzare le caratteristiche del test del DNA dell'HPV su tamponi vaginali raccolti autonomamente, gli investigatori combineranno i dati del campione proposto di 300 donne con il campione di 300 donne che è stato arruolato nel MISPII per un campione totale di 600 donne per verificare questa ipotesi. Le procedure di arruolamento e di test del DNA dell'HPV sono identiche nei due studi, il che ci consente di unire le due popolazioni di studio per aumentare la potenza statistica. Delle 600 donne, i ricercatori si aspettano che 180 (30%) siano affette da HIV. Tra le 180 donne infette da HIV, i ricercatori si aspettano che 70 donne (39%) abbiano un test DNA HR-HPV positivo e che tra queste il 17% (12 donne) abbia una biopsia con CIN2/3+ accertato, e 110 donne (61% ) di avere un test HR-DNA negativo e tra questi il ​​2% (2 donne) di avere una biopsia con CIN2/3+ accertato.

La dimensione del campione da noi proposto di 180 donne affette da HIV (90 donne affette da HIV dal campione attualmente proposto di 300 donne più 90 donne affette da HIV dalle 300 donne già arruolate nel MISP-II) fornirà una potenza dell’89% per rilevare un differenza significativa nell'anomalia VIA comprovata dalla biopsia (CIN2/3+) tra donne con infezione da HIV HR-HPV DNA positive e HR-HPV DNA negative con un livello di significatività bilaterale di 0,05 basato sul test esatto di Fisher.

Gli investigatori stanno richiedendo il vaccino HPV per vaccinare 2000 ragazze di età compresa tra 9 e 14 anni; Saranno necessarie due dosi di vaccino. Pertanto, gli investigatori richiedono 4000 dosi di vaccino.

Reazioni al sito di iniezione Il team del protocollo deve essere contattato entro 24 ore per qualsiasi esperienza avversa (EA) di grado 3 o 4 (ad esempio, reazioni al sito di iniezione, temperature elevate a seguito della vaccinazione che si verificano in qualsiasi momento durante la partecipazione allo studio) ritenute sicuramente, possibili o probabili legati alla vaccinazione. Non devono essere somministrati ulteriori vaccini al partecipante prima di aver consultato il co-investigatore del sito, Dr. Omenge Orang'o, numero di telefono 0722 609132. Per le reazioni all'iniezione giudicate pericolose per la vita, il team incaricato del protocollo deve essere informato immediatamente. La persona che riceve il vaccino deve essere portata immediatamente in una clinica per la valutazione e il trattamento. A quel partecipante non verranno somministrate vaccinazioni aggiuntive.

Altri eventi avversi

Le seguenti linee guida verranno utilizzate per la gestione degli eventi avversi ritenuti almeno possibilmente correlati ai vaccini:

• Tossicità/AE di grado 1 o 2 I partecipanti che sviluppano un EA di grado 1 o 2 possono continuare lo studio del vaccino. Se un partecipante che ha riscontrato un EA di grado 1 o 2 sceglie di interrompere definitivamente il trattamento in studio o la partecipazione allo studio, l'EA sarà documentato.
• EA di grado 3 o 4 I partecipanti che sviluppano un EA di grado 3 o 4 che sia almeno possibilmente correlato al vaccino devono essere rivalutati per tale tossicità fino a quando l'EA ritorna al Grado ≤2. Il vaccino in studio può essere somministrato a discrezione dello sperimentatore del centro. Se lo stesso evento avverso di Grado 3 o 4 si ripresenta e viene considerato dallo sperimentatore come possibilmente, probabilmente o sicuramente correlato al vaccino in studio, il vaccino in studio verrà interrotto definitivamente. Se, a giudizio dello sperimentatore, l'evento avverso NON è stato causato dal vaccino in studio o se l'evento è un'anomalia asintomatica di laboratorio, il trattamento in studio può continuare.

Complicanze correlate alla crioterapia e alla LEEP (procedura di elettroescissione con ansa). Queste complicazioni saranno documentate e segnalate ai PI nonché a Merck. Di seguito viene fornito un breve riassunto del trattamento per queste complicanze.

Sanguinamento vaginale Il sanguinamento post biopsia cervicale verrà prima controllato con pressione diretta utilizzando un tampone asciutto. Se ciò non fosse sufficiente verrà applicato un tampone con la soluzione di Monsel per arrestare l'emorragia. Quando si verifica un sanguinamento postoperatorio, di solito appare 4-6 giorni dopo il trattamento e spesso dal labbro posteriore della cervice. Questo sanguinamento può solitamente essere controllato in clinica mediante folgorazione, applicando la pasta di Monsel o utilizzando un bastoncino applicatore di nitrato d'argento. Raramente è necessario posizionare una sutura nel sito sanguinante. Il rischio di infezione post-trattamento è molto basso e può essere ridotto ulteriormente ritardando il trattamento chirurgico fino a quando qualsiasi donna con una probabile diagnosi di malattia infiammatoria pelvica, cervicite, tricomoniasi vaginale o vaginosi batterica non sarà stata adeguatamente trattata e guarita.

Infezione vaginale La possibilità di infezione postoperatoria viene ridotta (1) eseguendo la crioterapia o la LEEP solo quando non vi sono prove di malattie sessualmente trasmissibili batteriche (infezioni a trasmissione sessuale) e (2) consigliando alle donne di astenersi dai rapporti vaginali per 6 settimane dopo la procedura.

Inoltre, i partecipanti devono essere informati dei sintomi dell’infezione e incoraggiati a tornare in clinica se si manifestano i sintomi. Se un partecipante si presenta dopo l'intervento con una secrezione maleodorante, se possibile dovrebbe essere sottoposto a coltura e dovrebbe essere prescritto un trattamento empirico con antibiotici efficaci per la malattia infiammatoria pelvica.