C'è bisogno di supporto luteale nei cicli di trasferimento di embrioni congelati al ciclo naturale modificato

Obiettivo: lo scopo di questo RCT è valutare se l'uso del supporto luteale migliora il risultato dei trattamenti di trasferimento di embrioni surgelati (FET) modificati.

Contesto: senza progesterone non c'è gravidanza. Seguendo l'ovulazione, la funzione endocrina dei cambiamenti follicoli e il progesterone che sostituisce l'estradiolo diventa il suo principale prodotto secretorio. Nella fase follicolare la crescente quantità di estradiolo secreta dal follicolo in crescita aumenta l'endometrio, mentre nella fase luteale il progesterone, il prodotto principale del corpus luteo, prepara l'endometrio all'impianto. Questo processo si chiama decidualizzazione. Se si verifica l'impianto, la gonadotropina corionica umana (HCG) secreta dai troopblasti mantiene la funzione del corpus luteo. Questa attività continua deve essere mantenuta fino alla settimana 7-9 di gestazione quando l'attività di secrezione dell'ormone viene rilevata dalla placenta (spostamento luteo-placentale) e il corpus luteo regredisce.

Durante la fecondazione in vitro (IVF) le gonadotropine vengono utilizzate per indurre lo sviluppo multifollicolare e quindi seguendo il recupero degli ovociti ("ovulazione") si formano più corpora lutea. Allo stesso tempo, in parte a causa dei livelli di steroidi soprafisiologici raggiunti durante la stimolazione e in parte alla rimozione della massa cellulare granulosa durante il recupero, è necessaria l'attività di queste copora lutea rimane insufficiente e il supporto luteale, principalmente sotto forma di progesterone, è necessaria per raggiungere il successo.

La crioconservazione dell'embrione è diventata disponibile subito dopo il primo trattamento di fecondazione in vitro. In alcuni dei trattamenti di fecondazione in vitro la crioconservazione è pianificata elettivamente, mentre in altri gli embrioni in eccesso sono congelati. A seguito della tecnologia di vetrificazione attualmente disponibile, si può prevedere una sopravvivenza vicina al 100% quando lo scongelamento.

Gli embrioni congelati possono essere trasferiti secondo diversi protocolli:

1. Il vero ciclo naturale FET (TNC-FET): in questi casi, la crescita del follicolo spontaneo è seguita dall'ovulazione spontanea e i tempi del trasferimento dell'embrione (ET) sono cronometrati in base all'ondata di ormoni luteinizzanti spontanei (LH)
2. FET del ciclo naturale modificato (MNC-FET): in questi casi, la crescita del follicolo è spontanea ma l'ovulazione viene indotta con iniezione di hcg non appena il follicolo raggiunge la maturità e l'ET è programmato per l'iniezione del grilletto
3. Cycle FET stimolato (SNC-FET): in questi casi, la crescita del follicolo viene indotta con agenti orali o gonadotropine e una volta che il follicolo di piombo raggiunge l'iniezione di hcg di maturità per indurre l'ovulazione e l'ET è temporanea all'iniezione scatenante
4. Ciclo di sostituzione ormonale artificiale (HRT-FET): in questi casi, le ovaie non sono attive, ma viene somministrato estradiolo per accumulare l'endometrio e una volta raggiunto il corretto spessore viene aggiunto il progesterone per prepararsi all'impianto in base alle prove disponibili sono ugualmente efficaci. Molte cliniche favoriscono il ciclo delle risorse umane in quanto consente la pianificazione flessibile del trasferimento di embrioni. Le recenti pubblicazioni hanno riportato una maggiore incidenza di complicanze ipertensive durante le gravidanze concepite in un ciclo delle risorse umane. Questa osservazione si è spostata di concentrarsi di nuovo sui trattamenti FET del ciclo naturale.

Il tema comune nei cicli MNC, TNC e SNC FET è che si forma un corpus luteo e la sua attività non è compromessa dai livelli di steroidi soprafisiologici e dal recupero degli ovociti. Nonostante ciò, nella maggior parte delle cliniche, allo stesso modo ai Fresh IVF-ET, il supporto luteale viene somministrato anche nei cicli FET. Tuttavia, il vantaggio del supporto luteale nei cicli NC-FET è discutibile. Vari gruppi hanno studiato i potenziali vantaggi del supporto luteale nei diversi tipi sui cicli NC-FET.

Uno studio ha dimostrato che la possibilità di nascita dal vivo è stata ridotta (25,7% Vs 41,1%) nei cicli FET TNC quando il livello sierico di progesterone era inferiore a 10 ng/mL. Un altro studio, basato sull'esito di quasi 400 cicli FET, non è riuscito a trovare un beneficio con il supporto luteale. Sulla base del risultato di diversi tipi di cicli FET, tuttavia, hanno osservato un tasso di natalità dal vivo inferiore quando il livello sierico di progesterone era inferiore a 7,8 ng/mL. Infine, hanno anche osservato un risultato non ottimale quando il livello sierico di progesterone era superiore a 20,3 ng/mL. Infine, un gruppo diverso, non ha trovato una differenza nei livelli di progesterone tra i partecipanti in gravidanza e non in gravidanza che non utilizzavano il supporto luteale in un RCT. Non sono stati inoltre in grado di identificare un livello di progesterone che potesse discriminare le donne in gravidanza e non in gravidanza.

Diversi RCT hanno valutato i potenziali benefici del supporto luteale. Un gruppo di ricerca ha assegnato casualmente le donne al supporto luteale contro nessun supporto luteale in un RCT di MNC-FET. La gravidanza clinica, l'aborto e i tassi di natalità vivi erano simili nei due gruppi. Un altro gruppo, in uno studio di un design simile, non ha anche mostrato un risultato clinico migliorato con il supporto luteale nei cicli MNC-FET. Due RCT più grandi di TNC-FET hanno tuttavia riportato un miglioramento del risultato clinico con il supporto luteale. Le meta-analisi hanno riportato risultati contrastanti. Uno ha mostrato un miglioramento del tasso di natalità dal vivo con supporto luteale in TNC-FET, mentre non ha riscontrato alcun beneficio nei cicli MNC-FET. Whiel altre due meta-analisi hanno riscontrato tassi di gravidanza clinica più elevati nei cicli con supporto al progesterone. In sintesi, si può concludere che la letteratura è in conflitto sui benefici del supporto luteale nei cicli MNC-FET e persino discutere un potenziale effetto negativo degli alti livelli sierici di progesterone.

Sulla base di quanto sopra si pone la domanda se è necessario un supporto luteale nei trattamenti MNC-FET? Protocollo di studio: per rispondere a questa domanda, gli investigatori prevedono di eseguire uno studio pilota randomizzato prospettico e multicentrico.

Gli investigatori hanno in programma di iscrivere donne di età compresa tra 18 e 40 anni (al momento della vetrificazione) che hanno almeno una buona morfologia Blastocisti (a.C.) Frozen (morfologia 2aa, 2ab, 2ba, 2BB, 3aa, 3ab, 3ba, 3BB, 4aa, 4ab, 4BB, 4BB, 5aa, 5BB, 5BB) Trasferimento di blastocisti a piena congelata singola. Inoltre, si applicano i seguenti criteri di inclusione:

• Età 18-40 anni al momento della vetrificazione
• Almeno un bc di buona qualità congelato
• Pianificato 1 BC ET
• <3 ETS precedente non riuscito
• Lunghezza del ciclo tra 21-35 giorni
• Indice di massa corporea (BMI): 18-35 kg/m2
• Cavità uterina intatta basata sull'isteroscopia, l'isterone-salpingogramma, il onohysterogramma di Salina
• Consenso a partecipare

Si applicheranno i seguenti criteri di esclusione:

• Età <18 di oltre 40 al momento della vetrificazione
• BMI: <18 kg/m2 o> 35 kg/m2
• ET pianificato di più di 1 embrione
• Cicli irregolari (<21 o> 35 giorni)
• Uso di un protocollo diverso da MNC-FET
• Mancanza di buone blastocisti morfologiche
• Nessuna prova per lo sviluppo del follicolo spontaneo (nessun follicolo dominante (> 17 mm) entro il giorno 20 del ciclo)
• Paziente con una storia di aborti ricorrenti
• Presenza di un idrosalpinx
• Cavità uterina irregolare
• Test positivo per l'HIV, epatite B o C
• Mancanza di consenso
• Controindicazione all'uso di HCG o progesterone vaginale
• Uso di fluidi di sangue (aspirina, eparina a basso peso molecolare)

Protocollo di trattamento:

• Prima dell'inizio del ciclo FET (più recente alla prima folliculometria) si ottiene il consenso informato
• È prevista una prima ecografia tra i giorni 9-12 del ciclo; La scansione viene ripetuta in 2-3 giorni se il follicolo non è abbastanza grande o se l'endometrio è sottile (<7 mm)
• Misurazione sierica del progesterone al momento dell'ultimo ecografia. Se il valore è> 1,5 ng/ml, il ciclo viene annullato. Se il livello del progesterone è <1,5 ng/ml e il follicolo ha raggiunto almeno 17 mm di diametri HCG (250 mcg di hcg ricombinante, ovitrelle) nelle ore serali (7-10 pm)
• 5-6 giorni dopo l'iniezione del grilletto, più recente nella AM del FET pianificato, il progesterone sierico viene nuovamente misurato. Se il valore è inferiore a 10 ng/ml (31,8 nmol/L) viene avviato il supporto luteale vaginale e mentre procederemo con l'ET, il paziente scende dalla RCT. In questi casi, gli investigatori applicano il "salvataggio del progesterone" in quanto ha dimostrato di mantenere l'efficacia clinica quando i livelli di progesterone sono bassi prima del trasferimento.

• Coloro che hanno un livello di progesterone> 10 ng/ml (31,8 nmol/L) saranno randomizzati in uno dei seguenti 3 gruppi nel giorno di FET (RHCG + 7):

  1. Nessun supporto luteale
  2. 2x200 mg di supporto luteale del progesterone vaginale (Utrogestan) a partire dal giorno di ET
  3. 2x200 mg di supporto luteale del progesterone vaginale (Utrogestan) a partire dal giorno di ET + 125 mcg RHCG S.C. (1/2 amp ovitrelle) nel giorno di ET e 62,5 mcg RHCG S.C. (1/4 amp ovitrelle) 4 giorni dopo. Basato su dati molto limitati è stato aumentato un potenziale effetto negativo dell'elevato livello di progesterone di fase luteale. Si può presumere che il progesterone elevato, tramite feed-back negativo, abbassa il rilascio di LH ipofisario e possa causare insufficienza luteale e alla fine possa essere responsabile della riduzione del successo clinico. Se questo dovesse essere il caso, le piccole dosi aggiuntive di HCG somministrate il giorno di ET e 4 giorni dopo potrebbero "salvare" il corpus luteo. Questo è il razionale per l'uso aggiuntivo di HCG nel terzo gruppo.
• 6-8 giorni dopo la misurazione del progesterone sierico ET
• 12-13 giorni dopo che l'HCG beta sierico ET e il progesterone saranno misurati per verificare l'impianto
• 3 +/- 0,5 settimane dopo verrà eseguito l'ecografia vaginale per verificare la gravidanza clinica
• Gli ultrasuoni ripetuti verranno eseguiti alla settimana 10-12 della gestazione (dal principale fornitore di ostetrici) per valutare la gravidanza in corso
• Al completamento dei dati di gravidanza verrà raccolto sui parametri di risultato (potenziali complicanze ipertese [ipertensione gestazionale, pre-eclampsia, eclampsia] Durante la gravidanza, l'età gestazionale al parto, il peso alla nascita, il punteggio di Apgar) randomizzazione: la randomizzazione verrà effettuata secondo un elenco di randomizzazione generato (www.randomizer.org). L'elenco preparato sarà accessibile a tutti i sub-investigatori online. I partecipanti che firmano un consenso informato e raggiungono l'iniezione di HCG trigger verranno assegnati l'opzione di trattamento successiva nell'elenco di randomizzazione.

Accecamento: né i partecipanti, né gli investigatori saranno accecati per l'incarico.

Placebo: lo studio non coinvolgerà l'uso del placebo. Drop-out: i partecipanti che non raggiungono il Giorno del trigger HCG nonostante abbiano firmato un modulo di consenso dallo studio (veri abbandoni) e non saranno randomizzati. Coloro che sono randomizzati ma non hanno un ET per nessun embrione disponibile per il trasferimento dopo lo scongelamento, o altri motivi saranno mantenuti nell'analisi intenzione a trattamento ma non saranno considerati nell'analisi del protocollo per protocollo.

Calcolo delle dimensioni del campione: poiché non è noto quale sarebbe il tasso di gravidanza previsto senza supporto luteale e se sarebbe diverso rispetto ai trattamenti che coinvolgono il supporto luteale come primo passo, gli investigatori pianificano uno studio pilota. L'obiettivo è quello di avere 180 pazienti firma il consenso informato (60 potenziali pazienti per braccio). Si prevede che il 20% dei partecipanti non raggiunga l'ET (mancanza di sviluppo del follicolo, altre complicanze prima del giorno di ET, nessun embrione disponibile dopo lo scongelamento) che avrebbe lasciato lo studio con 150 pazienti trattati per protocollo.

Raccolta di dati: i dati verranno raccolti in file Excel strutturati. Nessun parametro di identificazione del paziente (nome, numero ID) verrà incluso solo il numero di randomizzazione. Il nome associato al numero di randomizzazione verrà raccolto in un file separato dal sub investigatore e non verrà inoltrato all'investigatore principale. L'investigatore principale riceverà solo i dati anonimi e il set di dati anonimi combinato sarà condiviso con lo statistico. Verranno raccolti i seguenti parametri:

• Età alla crioconservazione
• Numero di ET precedenti
• BMI
• Fumare (sì-no)
• Livello del progesterone prima del trigger (NMOL/L)
• Giorno del calcolo del grilletto dal giorno 1 del ciclo
• Spessore endometriale all'ultima scansione (mm)
• Qualità dell'embrione esatta (punteggio Gardner)
• Facilità di ET (due categorie: facile vs difficile [necessità di tenacolo, sedazione, catetere rigido])
• Progesterone Livello 6-8 giorni dopo il trigger RHCG
• HCG e Progesterone 12-13 giorni dopo ET
• Gravidanza clinica (SAC gestazionale intrauterino; sì-no)
• Gravidanza in corso e in diretta alla settimana 10-12 (sì-no)
• Vio di nascita
• Abusto (all'inizio: prima della settimana 12; fine settimana 12-24.)
• Singola vs gravidanza multipla
• Età gestazionale alla consegna
• Parto vaginale vs cesareo
• Peso alla nascita
• Punteggio Apgar
• Complicazione ipertensiva durante la gravidanza (sì vs No)

Definizioni:

• Gravidanza biochimica: HCG> 10 UI/L
• Gravidanza clinica: SAC gestazionale intrauterino
• Gravidanza in corso: embrione con battito cardiaco alla settimana 10-12
• Abusto precoce: perdita di gravidanza prima della settimana 12
• Ammarteggio tardivo: Settimana della perdita di gravidanza 12-24
• Nascita dal vivo: parto dopo 24 settimane gestazione
• Consegna pretermine: consegnare prima della settimana 37 gestazione
• Consegna molto pretermine: consegna prima della settimana 32 gestazione
• Peso di nascita basso: <2500 g
• Peso alla nascita molto basso: <1500 g

Analisi statistica: i risultati demografici di base, relativi al trattamento FET e clinici saranno confrontati nei tre diversi gruppi di gestione della fase luteale. Le variabili continue saranno mostrate come media +/- SD, mentre la variabile categorica come numero e percentuale. Il test U ANOVA e Mann-Whitney verrà utilizzato per l'analisi. L'analisi dei sottogruppi è pianificata in base ai livelli di progesterone entrambi prima del grilletto (31.8-50, 50-100,> 100 nmol/L.) e 6-8 giorni dopo il grilletto (<31,8, 31.8-50, 50-100,> 100 nmol/L). L'analisi verrà eseguita in base anche a Intent-to-Traat e per protocollo. Verrà eseguito il confronto post hoc tra i diversi gruppi di trattamento tra loro.

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